继发性高血压鉴别诊断

继发性高血压鉴别诊断CompanyLogo主要内容一继发性高血压常见病因分类三继发性高血压的常见临床表现二继发性高血压的病理和发病机制四继发性高血压的临床诊断方法及治疗CompanyLogo高血压高血压是一种以体循环动脉压升高为主要特点，由多基因遗传、环境及多种危险因素相互作用的全身性疾病。原发性高血压继发性高血压95%5-10%CompanyLogo继发性高血压定义：指目前医学上明确已知原因所致的高血压。临床意义：1.诊断原发性高血压需除外继发性高血压；2.如能祛除病因，可根治高血压；3.明确病因，药物治疗有的放矢；4.若不能及时诊治，致残率、致死率极高。CompanyLogo常见病因肾性高血压肾实质病变肾血管病变肾肿瘤内分泌性高血压：原发性醛固酮增多症库欣综合征嗜铬细胞瘤甲状腺和甲状旁腺疾病心血管病变：主动脉瓣关闭不全主动脉缩窄多发性大动脉炎动静脉瘘完全性房室传导阻滞其他：睡眠呼吸暂停综合征药物颅内疾病妊高征严重贫血CompanyLogo6作者、报告年份Gifford1969Berglun等1976Rudnich等1977Danielson等1981Siuclair等1987例数N=433968966510003783原发性高血压89%94%94%95.3%92.1%慢性肾脏疾病5452.45.6肾血管疾病410.21.00.7主动脉缩窄10.10.2——原发性醛固酮0.50.1—0.10.3柯兴综合征0.2—0.20.10.1嗜铬细胞瘤0.2——0.20.1口服避孕药——0.20.81.0各种病因高血压的诊断频率（%）CompanyLogo病理和发病机制肾性高血压主要发生于：肾实质病变肾动脉病变肾实质病变病理解剖特点：肾小球玻璃样变性，间质组织和结缔组织增生、肾小管萎缩和肾细小动脉狭窄。肾动脉病变：肾动脉狭窄导致肾脏血流灌注减少。CompanyLogo肾实质性高血压病因急性和慢性肾小球肾炎慢性肾盂肾炎多囊肾、马蹄肾、肾发育不良肾结核、肾结石、肾肿瘤结缔组织疾病所致肾脏病变糖尿病肾病肾淀粉样变放射性肾炎创伤性肾损害泌尿道阻塞所致肾脏病变CompanyLogo肾血管性高血压各种病因导致单侧或双侧肾动脉主干和分支狭窄引起血流动力学严重障碍动脉粥样硬化大动脉炎纤维肌性发育不良CompanyLogo肾素-血管紧张素-醛固酮系统肾素血管紧张素原血管紧张素I血管紧张素转换酶血管紧张素II刺激分泌醛固酮醛固酮以上病变造成肾缺血缺氧，分泌多种升高血压的因子CompanyLogo病理和发病机制内分泌性高血压皮质醇增多症：下丘脑垂体分泌ACTH样物质刺激肾上腺皮质增生或发生肿瘤，造成肾上腺皮质激素分泌增多，钠水潴留。嗜铬细胞瘤：释放过量儿茶酚胺，引起阵发性或持续性血压增高。原发性醛固酮增多症：肾上腺皮质增生或肿瘤所致醛固酮自主性分泌过多，导致钠水潴留。CompanyLogo病理和发病机制大血管病变：先天性主动脉缩窄和多发性大动脉炎等，可在主动脉各段造成狭窄。颅脑病变：主要是由于颅内压增高所致。高原病：主要与高原气压及氧分压低致组织缺氧有关。CompanyLogo病理和发病机制口服避孕药：长期服用雌激素可激活RAAS而致血压增高，停药可逐渐恢复。CompanyLogo继发性高血压的特征CompanyLogo筛查对象中、重度血压升高的年轻患者症状、体征或实验室检查有怀疑线索者降压药联合治疗效果差急进性和恶性高血压患者CompanyLogo提示继发性高血压的病史及临床表现高血压的病程、血压水平、治疗的反应：顽固性恶性高血压；突发高血压或原来控制良好的高血压恶化多囊肾的家族史肾脏疾病：血尿、蛋白尿、肾功能不全服用药物：避孕药、激素等阵发性头疼、心悸、焦虑、出汗睡眠呼吸暂停综合症CompanyLogo继发性高血压的临床表现线索阵发性高血压：嗜铬细胞瘤、肾上腺髓质增生低钾肌无力并高血压：原发性醛固酮增多症向心性肥胖并高血压：皮质醇增多症浮肿蛋白尿并高血压：肾实质性高血压血管杂音并高血压：肾血管性高血压、主动脉缩窄、大动脉炎CompanyLogo提示继发性高血压的体征Cushing面容腹部异常包块（多囊肾、嗜铬细胞瘤）胸部及腹部动脉杂音（主动脉及肾动脉狭窄）股动脉搏动减弱或消失（主动脉狭窄）甲状腺肿大伴血管杂音（甲亢）主动脉瓣舒张器杂音（主动脉瓣关闭不全）CompanyLogo实验室检查由简单到复杂，根据临床线索依次进行1.常规检查血、尿常规、血清肌酐、双肾、肾动脉及肾上腺超声；2.专业范畴检查：血浆肾素活性、醛固酮、皮质激素和儿茶酚胺水平主动脉和肾动脉CTA或MRA、肾和肾上腺CT或MRI，睡眠呼吸监测。CompanyLogo肾实质性高血压很常见诊断线索：肾炎病史、多囊肾家族史尿常规提示红细胞和尿蛋白持续阳性镜下可见管型和红细胞肾功能不全CompanyLogo肾实质性高血压原发性高血压伴肾脏损害的鉴别原发性高血压伴肾脏损害肾实质性高血压长时间高血压控制不佳后出现肾功能异常肾功能不良后出现高血压肾小管浓缩功能障碍（夜尿、低比重尿）肾小球滤过功能障碍（蛋白尿）面色红润面色苍白（合并贫血）血压较容易控制血压高且难以控制CompanyLogo肾血管性高血压是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压病因：多发性大动脉炎肾动脉纤维肌性发育不良动脉粥样硬化发病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAASCompanyLogo肾血管性高血压的临床特征CompanyLogo肾血管性高血压诊断线索：临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病多有舒张压中、重度升高上腹部或背部肋脊角可闻及杂音静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断肾动脉造影可明确诊断CompanyLogo肾血管性高血压治疗：经皮肾动脉成形术手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用ACEI或ARBCompanyLogo原发性醛固酮增多症病因及发病机理：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致CompanyLogo原发性醛固酮增多症过去的诊断标准：高血压、低血钾、高醛固酮、低肾素，发病率只占高血压人群的1%•现在认识到大部分原醛病人无低血钾，过去的诊断标准大大低估了本病的发病率•Mosso报道：原醛伴有低血钾的病人只占16%•近几年世界各地的流行病学研究表明，原醛占高血压人群5－25%•有一组文献报道：2140例未选择的高血压病人中，原醛占7%（4.9-9.5%)CompanyLogo原发性醛固酮增多症仅少部分原醛患者伴低血钾(9%to37%)多见于严重病例50%肾上腺腺瘤患者及17%特发性肾上腺增生患者血钾3.5mmol/L低钾血症敏感性及特异性较低,在原醛的诊断中预测价值不大CompanyLogo原发性醛固酮增多症的筛查高血压病2级(160-179/100-109mmHg)(8%),3级(180/110mmHg)(13%),或顽固性高血压(17-23%);高血压合并自发或服用利尿剂后低钾血症;高血压合并肾上腺偶发瘤(2%);高血压具有早发性高血压家族史或年轻时即发生脑血管事件(40years).高血压原发性醛固酮增多症的1级亲属CompanyLogo筛查方法ARR：醛固酮肾素比值（aldosteronetoreninratio）ALD(ng/dL)=ALD(nmol/L)×106PRA(ng/ml/h)PRA(ng/L/h)×27.7ARR30为阳性，敏感性约94%，特异性70%ARR30为阳性，敏感性约94%，特异性70%ARR30为阳性，敏感性约94%，特异性70%CompanyLogo操作流程检查前准备：停用明显影响ARR的药物4周以上，包括：螺内酯、阿米洛利、依普利酮、氨苯蝶啶、排钾利尿药、甘草提取物、烟草如有必要，可进一步停用影响ARR的其他药物2周：β受体阻滞剂、NSAID、中枢性α受体阻滞剂、ACEI、ARB、二氢吡啶类Ca通道拮抗剂可使用维拉帕米、特拉唑嗪、肼屈嗪、派唑嗪、喹唑嗪等控制血压纠正低血钾，不限制钠摄入停用口服避孕药CompanyLogo操作流程采血条件：6am起床排空膀胱6am-8am站立或坐或行走保持坐位5-15min抽血查醛固酮及肾素小心采血，避免溶血室温下保存，迅速送检，优先处理。低温保存将提高肾素活性CompanyLogo原发性醛固酮增多症的分型原醛时CT可能的表现双肾上腺正常单侧大腺瘤(1cm),单侧肾上腺单支增粗,单侧微腺瘤(≤1cm),双侧大腺瘤或微腺瘤(或两者同时存在)CompanyLogo不同类型原醛的常见CT表现醛固酮腺瘤：低密度结节(通常直径2cm)特发性醛固酮增生症：双肾上腺正常或结节样改变分泌醛固酮的肾上腺皮质癌：通常直径4cm，偶而直径较小CompanyLogo治疗单侧肾上腺增生或腺瘤：腹腔镜单侧肾上腺切除如患者不能或不愿接受手术治疗：口服盐皮质激素受体拮抗剂CompanyLogo围手术期注意事项：术前处理:纠正高血压和低钾血症术后处理:术后尽早测定血浆醛固酮及肾素活性术后第1天停止补钾停用安体舒通，如需要减少降压药的用量CompanyLogo药物治疗不能手术患者给予药物治疗从长期考虑,原醛（腺瘤或单侧增生）患者肾上腺切除术较终生用药有更好的成本效益比双侧肾上腺增生者建议药物治疗：盐皮质激素受体拮抗剂：螺内酯或依普利酮CompanyLogo用药剂量及注意事项：安体舒通起始剂量12.5to25mgqd.逐渐达到最大有效剂量，最大量100mg/天.依普利酮起始剂量25mgqd或bid.如患者患慢性肾脏疾病III期(GFR60mL/min/1.73m²),安体舒通及依普利酮用药要慎重，因有高钾血症的风险。IV期患者应避免应用CompanyLogo嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节及其他部位的嗜铬组织持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱CompanyLogo嗜铬细胞瘤10%规则：10%在肾上腺外10%呈恶性10%为家族性10%出现于儿童10%瘤体在双侧10%为多发性CompanyLogo嗜铬细胞瘤的临床特点阵发性血压显著升高，或持续性血压升高阵发性加重高血压与低血压交替发生伴明显交感神经兴奋症状：头痛、心悸、大汗三联症体型多消瘦CT显示肾上腺占位病变，多位于右侧，直径3～5cm以上CompanyLogo嗜铬细胞瘤的临床特点6H表现：Hypertension(高血压)Headache(头痛)Heartconsciousness(心悸)Hypermetabolism(高代谢状态)Hyperglycemia(高血糖)Hyperhidrosis(多汗)CompanyLogo嗜铬细胞瘤的临床诊断定性诊断：血浆和尿中游离儿茶酚胺（CA）及其代谢产物如VMA(香草基扁桃酸)测定，直接检测CA易出现假阴性。CA中间产物甲氧基肾上腺素类物质（MNS）以渗漏形式持续性释放入血，血浆游离MNS和尿分馏的甲氧基肾上腺素的诊断敏感性优于CA的测定。CompanyLogo定性诊断24小时尿3-甲基-4羟基苦杏仁酸(简称VMA)测定:VMA为CA终产物，敏感性46—67%，假阴性率41%，但特异性高达95%24h尿VMA正常值5～44μmol/d(1～8mg/d)24小时尿儿茶酚胺测定：反映CA释放量正常值为13～42μg/24h超过正常值2倍以上有诊断意义CompanyLogo定性诊断血浆游离MNS测定：包括甲基福林（MN）和甲基去甲福林（NMN），敏感性97-99%，特异性82-96%，适于高危人群的筛查和监测，阴性者几乎能有效排除嗜铬细胞瘤/副神经节瘤，假阴性率仅1.4%。尿分馏的MNS（甲氧基肾上腺素类物质