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进入有限空间作业许可证申请人受限空间（设备）名称作业人员安全监护人作业内容作业时间年月日时至年月日时止安全措施：作业审批意见：安全主任：年月日续表1：序号风险分析安全措施备注1作业人员身体状况不好体质较弱的人员不宜进入内2作业人员不清楚现场危险作业前进行安全教育3系统内存在危险品进行置换、冲洗至合格，涂刷具有挥发性溶剂的涂料时应加强4系统未隔绝所有连通生产管线阀门必须关死，不能用盲板或拆卸管道彻底隔绝的须经安全部门批准5存在搅拌等转动设备切断电源，并悬挂警示标志6通风不好打开人孔、手孔、料孔、风门、烟门等，必要时强制通风，不准向内冲氧气或富氧空气7高处作业、、动火时办理高处作业证、动火作业证8监护不足指派专业人员监护9不佩带劳动防护用品按规定佩带安全带（绳），防毒用品等10易燃易爆环境使用防爆低压灯具（干燥器内为36V，潮湿或狭小容器内12V）和防爆电动工具`禁止使用可能产生火花的工具11使用的设备，工具不安全检查，确保安全可靠12未准备应急用品备有有空气呼吸器，消防器材或清水等应急用品13内外人员联络不畅正常作业时，内外可通过绳索信号或配备可靠的通讯工具14人员进出通道不畅检查，确保安全可靠15无事故情况下的应急措施工作者感到不适，要连续不断地扯动绳索或使用通讯工具报告，并在监护人员协助下离开。发生事故时监护人员要立即报告救护人员必须做好自身防护方可入内实施抢救16吊拉物品时滑脱可靠捆绑，固定17交叉作业采取互相之间避免伤害的措施18抛掷物品伤人不准抛掷物品19出现危险品泄露立即停止作业，撤离人员20作业人员私自卸去安全带，防毒面具或违反安全规程监护人员立即令其停止工作