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医疗服务中的隔离预防技术前言•医院感染病原体可以从被定植或被感染的病人身上传播给其他病人或医务人员，对所有病人，尤其对那些已经感染的病人，采取适当的隔离措施，会明显降低医院感染传播的机会。•卫生部《医院隔离技术规范》已于2009年4月1日发布，同年12月1日实施。隔离定义•隔离（isolation）是采用各种方法、技术，防止病原体从患者及携带者传播给他人的措施。•目的是减少已知和未知的感染源造成疾病的传播。传染源隔离•是将处于传染期内的病人、可疑传染病人和病原携带者同其他病人分开或将传染源置于不能传染给他人的条件下称为隔离。隔离预防的目的•切断疾病的传播途径，防止病原微生物在病人、工作人员及媒介物中播散，预防控制传染病流行及医院感染的发生。隔离预防的目的•避免病人之间的交叉感染•保护职工减少职业暴露•有效降低医院感染率•控制传染病的传播扩散隔离预防的进展传染病隔离分类•严格隔离•呼吸道传染病隔离•消化道传染病隔离•虫媒传染病隔离----1877年美国报道分类隔离预防《医院内隔离预防指南》提出了两个隔离预防系统，即A系统和B系统。•A系统共包括7类隔离:•严格隔离：是为了预防高传染性及高致病性的感染，以防止经空气和接触传播。•接触隔离：是预防高传染性及有重要流行病学意义的感染。•呼吸道隔离：防止病原体经空气中的气溶胶及短距离的飞沫传播。---《医院内隔离预防指南》1983年美国CDC分类隔离预防•结核病隔离：针对痰涂片结核菌阳性或X片检查证实为活动性肺结核病人采取的隔离。•肠道隔离：针对直接或间接接触病人粪便而传播疾病的隔离。•脓汁/分泌物隔离：防止直接和间接接触感染部位的脓、引流物和分泌物而引起的感染。•血液/体液隔离：防止直接或间接接触传染性的血液和体液而发生的感染。---《医院内隔离预防指南》1983年美国CDC按病隔离预防•B系统(按病隔离预防Disease-specificisolationprecaution)，按病隔离预防是根据每一种疾病的传播特性而单独考虑的隔离措施，目的是防止该疾病的传播。---《医院内隔离预防指南》1983年美国CDC普遍预防针对人类免疫缺陷病毒（HIV）的流行，提出了普遍预防的概念，普遍预防认为，病人的血液和部分体液具有感染性，在确定感染者和疑似感染者之前就应开始采取隔离预防措施。---1985年美国CDC普遍预防•隔离的物质：•只包括病人的血液和部分体液，不包括病人的尿、大便、痰、鼻分泌物、汗、泪液及呕吐物。普遍预防要求•---在接触血液和特殊体液、接触病人黏膜和不完整皮肤时应戴手套；•---强调避免工作中锐器伤害；•---在进行有可能产生血液和体液微滴的操作时，为防止眼、口和鼻黏膜暴露于微滴，应戴口罩、护目镜或防护面罩；•---进行有可能产生血液或体液喷溅时应穿隔离衣或防水围裙。体内物质隔离法•1987年美国CDC提出体内物质隔离法的新概念，又称为全面性屏障性隔离。体内物质隔离法•隔离的对象•为所有来自于病人的身体内物质，如血液、粪、尿、痰、唾液和其他体液。体内物质隔离法•隔离要求•不管接触对象是已知或未知为血液或体液感染病人，医务人员均应采用全面性屏障隔离。主要的屏障和预防措施有手套、塑胶围裙、口罩、护目镜、耐刺防水容器等。标准预防•由于“普遍预防”和“体内物质隔离法”不能预防经空气和气溶胶微粒传播疾病，1996年美国医院感染控制行动委员会又提出了标准预防的策略。标准预防的概念•标准预防是针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施，包括手卫生、根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。标准预防的特点•标准预防基于患者血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。医院感染主要传播途径•接触传播•飞沫传播•空气传播•共同媒介物传播•带菌媒介传播职业暴露的隔离•医务人员在从事诊疗、护理等工作过程中，眼、皮肤、粘膜与血液或者潜在感染源发生意外接触，有可能被病源体感染的情况。•医务人员必须了解暴露途径，在工作中根据暴露途径采取有效防护措施。医务人员处于感染的风险•全球约有20亿人曾感染过乙肝病毒；•中国至少有１．2亿乙肝感染者；•国内艾滋病病人约8万人，人群感染率平均为0.05%；•全国有近半（5.5亿）的人口感染过结核菌；•不是所有病人都进行过筛查。医务人员职业暴露风险•世界卫生组织报道，被HIV阳性病人针刺伤后获得HIV的可能性是0.2%---0.4%；受针刺伤感染HBV的可能性是19—40%;受针刺伤感染HCV的可能性是0.2—6.0%。医务人员的职业暴露•1995年7月—2000年12月美国医护人员监测系统数据显示，血液/体液暴露的不同种类分别为非完整皮肤占3%、完整皮肤（锐器伤）占82%、黏膜占14%、其他占1%。医务人员的职业暴露•2007年丰台区医院感染管理委员会对辖区医院工作人员三年间（2004年8月—2007年8月）发生利器伤的情况进行了问卷调查，参加调查的医院一共36家，其中一级医院23家，二级医院8家，三级医院4家，发出调查问卷3380份，收回3366份。医务人员的职业暴露•在调查的3366人中，有2428人发生过利器伤，利器伤发生率为72.13%，其中医生占60.05%，护士占81.49%，医院废物收集人员占20.00%。•医院内利器伤发生率最高的科室为手术室，占88.32%，其次为外科系统和急诊科，分别为82.49%和78.26%职业暴露的途径血液途径•通过污染的锐器：扎伤。•血液/体液喷溅：黏膜（眼睛、口腔、鼻子）受到血液/体液喷溅。•非完整皮肤：开放的伤口、裂伤、皮肤破损等。•间接接触：接触污染的物体或人体表面，然后将病原体转移到眼、鼻、口或破损的皮肤。利器刺伤•被各种针头、刀片、剪刀、碎玻璃等刺伤或划伤。呼吸道途径•经过吸入污染的气溶胶传播。如经空气传播结核、麻疹、水痘等。消化道传播•甲肝、戊肝以及沙门氏菌、志贺氏菌、轮状病毒等，可通过消化道传播感染。接触传播•经接触传播疾病，如肠道感染、多重耐药菌感染和皮肤感染患者，在实施标准预防的基础上，还应实施接触隔离预防措施。其他暴露途径•辐射、化学制剂等导致的职业伤害。辐射暴露伤害•术中照片，透视下手术、骨折复位等。•少量多次接触放射线，可因蓄积作用致畸、致癌。射线的防护措施•穿防护铅衣•避免身体在直射线内•妊娠期禁止接触射线暴露化学制剂的伤害•化学消毒剂，如甲醛、环氧乙烷等•化疗药物•麻醉剂•激光、高频电刀使用过程中产生的烟雾、废气等暴露化学制剂的防护•接触化学物品带手套、护目镜•化疗药物在安全柜内配置•加强室内空气流通，完善负压吸引和空气净化系统医院隔离预防技术建筑布局隔离•医院建筑规划和设计必须符合医院卫生学和功能要求、防止医院交叉感染，防止病原微生物的传播扩散，同时还要避免建材对健康的伤害。医院选址要求•医院建筑选址应尽量满足卫生良好、环境安静、交通便利等方面要求，主要使医院具备良好的医疗条件，同时还要考虑周围环境不受污染。人流物流流程•明确人流物流流程，保证洁污分开。•新建或改建医院必须明确人流物流运行流程，防止因服务流程交叉导致的污染。•传染病医院应保证清洁和污染路线分开，两者无交叉。医院服务流程•医院服务流程大体包括：•病人进入医院门急诊或住院接受治疗流程；•探视者、工作人员流程；•清洁物品供应流程；•尸体和医疗废物运出医院流程；•医院内各科相互联系的流程等。区域隔离划分•医院实施建筑分区、避免交叉感染。根据患者获得感染危险性的程度，可将医院分为4个区域。•低危险区域：包括行政管理区、教学区、图书馆、生活服务区等。•中等危险区域：包括普通门诊、普通病房等。•高危险区域：包括感染疾病科（门诊、病房）等。•极高危险区域：包括手术室、重症监护病房、器官移植病房。区域隔离划分•传染病医院和综合医院的感染性疾病科应分为“三区”（清洁区、潜在污染区或半污染区和污染区），设立“两通道”（医务人员通道和病人通道）和三区之间的“缓冲区”。隔离的实施•应遵循“标准预防和基于疾病传播途径的预防”的原则。病人就诊程序的隔离•医院应建立预检分诊制度，设立感染性疾病科或传染病专用隔离诊室，并设隔离留观室或隔离病区。感染性疾病科或传染病专用隔离诊室应相对独立、标识明确、流程合理，具有消毒隔离条件（手卫生、通风等）和必要的防护用品。感染病人的住院隔离•区域隔离：针对感染病人，医院应设立观察病区与确诊病区，分别隔离疑似病人和确诊病人，以保护病人之间的交叉感染。病人的隔离•不同种类传染病患者应分区或分室安置。•疑似患者和临床诊断患者应单独安置。•实验室确诊相同病例可同室安置。•受条件限制的医院，同种疾病患者可安置于一室，两病床之间距离不少于1.1m。呼吸道传染病隔离•保持良好通风•合理空气流向•通风系统应区域化（自循环系统）•多层楼房的病房卫生间排风竖井顶部机组应保持持续运转，保证排风量大于新风量。呼吸道传染病隔离•经空气传染疾病的隔离病区，应设置负压隔离病房。•清洁区、潜在污染区和污染区应分别设置空调系统。负压隔离病室气压要求•气压要求：•卫生部《医院隔离技术指南》规定，缓冲间气压宜为-15Pa，病室的气压宜为-30Pa；•北京市2009年12月12日发布，计划2010年7月1日实施的《负压隔离病房建设配置基本要求》中采用了动态隔离的新理念，提出清洁区及缓冲间应保持正压为10Pa，内走廊为-5Pa，内走廊与病房间的缓冲间为-10Pa，病室-15Pa。负压病房•通过特殊通风装置，使病区（病房）的空气按照由清洁区向污染区流动（定向流），使病区（病房）内的压力低于室外压力。•负压程度由高到低依次为：卫生间、负压隔离病房、缓冲间、内走廊。负压病房•负压病房排除的空气应确保对环境无害•负压病区（房）排出的空气需经低阻高效过滤器过滤处理；•病室和卫生间排风应采用可安全拆卸的零泄露排风装置。呼吸道传染病隔离•通风系统应上送风（可分主和次送风口）、下排风；病室内送风口应远离排风口，排风口应置于病床床头下侧，排风口下缘靠近地面但应高于地面10cm。•送风口应安装低、中效（低阻高中效）过滤器。•病室内每h换气6次以上（8—12次）。•病房送风和排风管道上宜设施压力开关型的定风量阀，使病室的送风量，排风量不受风管压力波动的影响。呼吸道传染病隔离•排风管出口应直接通向室外，应有逆止阀，防雨水设施，远离进风口和周围公共建筑20米以上并处于下风向，不足20米应设围档。负压隔离病室的管理•应保障通风系统正常运转（应24小时运行，夜间风量可设在低档）。•门窗必须保持关闭。•隔离病室应设置压差传感器，用来检测负压值，或用来自动调节不设定风量阀的通风系统的送、排风量。•做好设备日常保养。•一间负压病室宜安排一个患者，无条件时可安排同种呼吸道疾病患者，并限制患者到本病室外活动。病室隔离•设隔离室的目的：•隔离室可从两方面起到控制疾病传播的作用。•一方面是将感染者或病原携带者与易感者从空间上分开，减少病原体的任何传播机会。•另一方面，可提醒工作人员在离开房间去诊疗护理第二个病人之前必须洗手并认真执行隔离常规。隔离室的适用范围病室隔离适用于保护性隔离以及感染的防扩散隔离。•具有高度传染性疾病的病人；•无法坚持个人卫生习惯的病人；•具有流行病学意义或多重耐药菌感染的病人。隔离室的标志•隔离病室应有隔离标志，并限制人员的出入。•黄色为空气传播的隔离；•粉色为飞沫传播的隔离；•蓝色为接触传播的隔离。隔离室分类•单人隔离室主要用于具有高度传染性或毒力强的菌株所致的感染病人隔离。•同室隔离相同疾病、同种病原体感染者可同住一室。隔离室的设施•应有洗手盆、洗澡间、厕所和双推拉门的递物窗。在病室门口和内走廊之间要有缓冲间，方便工作人员洗手，更换隔离衣和手套等，亦可防止室内微生物直接进入内走廊。•呼吸道传染病隔离室通风系统应区域化，防止区域间空气交叉污染，有条件的应设负压隔离室。床边隔离•集中抢救病室（ICU），严格床边隔离。屏障隔离防护用品•用于保护医