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导管相关性感染的预防与控制襄樊市中心医院心胸外科尹艳华医院感染常见部位国内呼吸道手术部位泌尿道血流皮肤软组织胃肠道其它国外泌尿道呼吸道手术部位血流皮肤软组织眼耳鼻喉其它美国CDC近期监测资料86%的医院肺炎与机械通气有关87%的血流感染与中心静脉导管有关95%的泌尿道感染与留置导尿管有关一、呼吸机相关性肺炎VAP定义VAP指机械通气48h后出现的肺实质感染，是病人在气管插管时不存在肺炎，也无潜在肺炎，而在机械通气后发生的一种医源性细菌性肺炎，X线检查提示一个新出现或持续的肺部浸润暗影，伴发热，白细胞增多，痰量或颜色改变或分离出病原体。VAP的高危因素1、年龄大于60岁。2、机械通气大于2天。3、鼻胃插管。4、慢性阻塞性肺疾病。5、急性呼吸窘迫综合征。6、误吸综合征。VAP发生必须具备的条件1、防御功能发生障碍。2、足够数量的致病菌达到口才的下呼吸道路并破坏患者的自身防御机制。3、出现很强的致病菌。VAP诊断中的护理干预VAP的诊断包括两个步骤：1、通过临床症状明确是否存在VAP（临床症状包括：发热、脓性气管分泌物、影像学异常表现、白细胞增加）。2、明确VAP病源菌临床上，明确VAP病原菌的金标准：纤维支气管镜保护性标本刷（FOB-PSB）、支气管肺泡灌洗（FOB-BAL）。VAP病原学诊断的采样方法1、气管内吸引。2、盲法采样3、经纤维支气管镜方法采样。4、开胸肺活检（OLB）。VAP预防中的护理干预1、勤洗手2、体位管理3、呼吸功能锻炼4、护理操作中只使用灭菌用水5、冲洗吸痰管道6、更换吸痰容器VAP治疗中的护理干预1、机械通气途径选择2、呼吸管路更换频率3、气管吸痰器选择4、胸部物理治疗5、拔管时机的护理抉择6、避免再次气管插管7、气道湿化8、吸痰频率的抉择VAP治疗中的护理干预9、鼻饲营养首选空肠营养管，能明显减少胃液返流，降低VAP发生率，且能增加蛋白质吸收；插管途径首选经口，可以通过降低鼻窦炎发生率，而降低VAP发生。尽可能持续输注鼻饲营养，避免分次给予，可以明显降低VAP发生率。VAP治疗中的护理干预10、气囊上分泌物吸引机械通气患者口咽部分泌物易于积聚在声门下区气囊上，成为细菌积聚定植场所，该处细菌尝试可达108~1010cfu/ml，当气囊内压力低于20cmH2O时，积聚于声门下的分泌物可漏下或误吸入下呼吸道，导致VAP的发生。气囊上分泌物吸引方法包括：经口腔吸引；应用可吸引气管插管；应用支气管镜。清理气囊上分泌物的方法1、气管内吸痰2、清理口鼻咽腔分泌物3、调节PEEP压力15~18cmH2O4、气囊放气5、经口腔吸引分泌物6、气囊充气，还原呼吸机设置VAP治疗中的护理干预11、加强口腔护理口腔护理必须在气囊充气情况下进行，一般每天2~4次，操作时需特别注意双颊部和口咽部两个易残留污垢和细菌的部位。VAP治疗中的护理干预12、医护人员配备护士工作量过大和使用没有很好培训的护理人员，会使感染控制出现失误，导致VAP发生率增加。对所有医护人员进行预防VAP方面强制性培训教材是非常重要的。VAP治疗中的护理干预13、心理护理进行机械通气患者往往因环境紧张、病情危重、感觉剥夺、感觉超负荷（如疼痛、噪声等）等到因素而导致巨大心理压力，使患者对镇静剂的需要增加，接受机械通气治疗时间延长，引发VAP。尽早心理干预，有助于VAP发生。二、导管相关性血流感染(CRBSI)血管内置入导管已成为危重患者处治不可缺少的装置血管内导管广泛的使用，相关的感染也随之而来最为常见的是导管相关性感染（CRBSI）主要与中心静脉导管CVC有关美国CRBSI已成为医院内最常见的感染之一，占整个医院感染的10%~20%ICU的病人极易发生导管相关性血流感染早期诊断导管相关性血流感染（CRBSI)采取有效的治疗和预防控制措施是非常重要的CRBSI影响因素医院规模病房导管类型插入部位持续时间血管导管相关性感染诊断标准临床诊断（符合下列情形之一即可诊断）静脉穿刺部位有脓液排出或有弥散性红斑（蜂窝组织炎的表现）沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑（除外理化因素所致）经血管介入性操作，发烧＞38℃，局部有压痛，无其他原因可解释病原学诊断导管管尖培养和/或血液培养分离出有意义的病原微生物CRBSI临床诊断除了插管部位的局部感染，临床CRBSI是十分困难的在没有其他明显的感染源存在时，如出现临床败血症表现，应高度怀疑与导管相关拔除导管后给予抗生素治疗，24小时内抗生素治疗有效，则高度提示CRBSI，如治疗48小时后，临床表现无好转的迹象，往往提示感染与导管的相关性不大CRBSI的治疗一旦怀疑CRBSI，首先要决定是否拔除导管，开始抗生素治疗，对于短期置管，提倡拔除导管有以下情况导管所在部位局部皮肤或软组织感染导管保留时间已超过7天易感染部位的导管（如股静脉插管）出现严重的并发症，如感染性休克、心内膜炎、骨髓炎持续2天以上的菌血症抗生素治疗后再次感染，即使没有菌血症的证据，如果存在导管尖段、肝素帽和导管插入部位的细菌培养阳性，则这个感染是最可能的临床CRBSICRBSI的治疗由于CRBSI出现并发症风险大，无论是否排除导管，都应该在早期给予静脉抗生素治疗近年来在CRBSI中，MRSA日益增多，目前推荐万古霉素为首选药物怀疑为革兰阴性杆菌和铜绿假单胞菌感染时，首选头孢三代、四代抗生素，如头孢他啶、头孢吡肟等CRBSI的治疗疑有真菌感染时，两性霉素B或氟康唑亦可作为经验用药一旦取得细菌药物敏感性试验结果，应尽可能降级换用敏感的窄谱抗生素如最初的抗生素治疗效果较好（不伴免疫缺陷或心脏瓣膜病），抗生素一般应用10-14天若拔除导管后，患者仍持续存在菌血症或真菌血症，或伴有心内膜炎、化脓性血栓时，应延长治疗时间，应用4-6周，伴有骨髓炎时，应用6-8周CRBSI的治疗某些需要长期或永久留置导管的病人，当诊断CRBSI并培养分离到特定病原菌时，应考虑使用“抗生素锁”治疗，即使用2-4ml抗生素封管，其浓度通常是全身使用时的100-1000倍CRBSI的预防科技的进步，新技术的应用，CRBSI将是可以预防的。以教育技能为基础的预防措施使导管相关感染的发生率下降2/3知识教育和技能培训通过各种形式对医护人员进行再教育，院内感染流行病学、手卫生、常规的导管部位的护理等掌握更换静脉脉给药的最佳时间分析表明不含脂肪乳剂、血液及血液制品等药物的液体可以连续输液96小时；而血液和脂肪乳剂剂的连续输液时间应被控制在24小时以内CRBSI的预防利福平-米诺环素涂层的血管内的置管能有效的预防CRBSI的发生。使用抗菌药物封管和冲刷中心静脉置管，可以明显地降低CRBSI的发生率，并且在长期置管持续菌血症的治疗中有效使用夫西地酸4mg/ml肝素10U/ml作为封管液可以明显降低CRBSI，能够预防葡萄球菌感染预防中心静脉导管相关感染标准原则导管的选择除非必须使用多孔导管，一般情况下选择单孔导管若使用全胃肠外营养，应用一个中心静脉插管或留一孔作为胃肠外静脉营养专用对需要长时间（30日以上）使用者，使用经隧道置管或非植入性血管装置选择导管插入部位选择最适宜插入部位能降低感染危险性评价感染危险性和器械复杂性，选择恰当的穿刺部位除非有医学上的反指征，对非隧道置管法选择锁骨下置管，而不是颈静脉或股静脉可考虑周围静脉插管作为替代锁骨下或股静脉插管的一个选择插管时无菌操作在置管过程中采取无菌技术可以明显降低感染的危险性做中心静脉插管时，应用无菌技术，包括无菌衣、手套、大的无菌孔巾隔离抗菌插入部位适当的皮肤准备将降低导管相关感染的危险性在插入中心静脉导管之前，用葡萄糖洗必泰酒精清洁皮肤，洗必泰过敏者用碘伏，待干后穿刺皮肤穿刺之前，不使用有机溶剂，如丙酮、乙醚等穿刺时，不在穿刺部位常规使用抗菌油膏导管与导管部位护理使用无菌纱布或透明敷料覆盖穿刺部位在下列情况下须更换，变潮湿、松动、有脏物或检查穿刺部位时不将在穿刺部位使用抗菌油膏作为导管穿刺部位常规护理工作的一部分预防导管栓塞保持导管通畅能减少感染的机会除非生产厂家有说明，常规使用抗凝剂冲洗中心静脉导管预防导管相关血流感染的“套餐”手卫生大手术铺巾皮肤消毒成人使用锁骨下静脉部位每日评估插管部位的必要性三导管相关性尿路感染(CAUTI)定义病人使用导尿管48小时后发生的泌尿道感染，包括显性尿路感染（有尿路感染的症状体征，尿培养阳性，细菌数≥105cfu/ml）和阴性菌尿症（无尿路感染的症状特征，尿培养阳性，细菌105cfu/ml）。有症状尿路感染(SUTI)至少有下列任一表现或症状，而无其它已知原因：发烧（＞38℃），尿急、尿频、尿痛，耻骨上压痛以及尿培养阳性，菌落计数≥105/ml且菌种不超过两种。无症状菌尿症(ASB)尿培养前7天内曾留置导尿管尿培养阳性，菌落计数≥10５/ml，菌种不超过两种病人无发烧（＞38℃），尿急、尿频、尿痛，耻骨上压痛。CAUTI的危险因素患者本身相关因素与导尿操作相关因素与尿管及尿袋相关因素留置尿管时间与留置尿管时护理相关的因素与抗菌素应用相关的因素CAUTI的预防1导管的选择（1）应选用硅胶尿管（2）选择粗细合适的导尿管2留置导尿管应选用封闭式导尿系统集尿袋一般每周更换一次，放尿或更换尿袋时应执行无菌操作。3轻插尿管4严格执行无菌操作CAUTI的预防5保持尿液引流通畅6保持尿道口相对无菌7避免不必要的膀胱冲洗8杀灭侵入细菌9预防尿路感染性结石10控制尿液PH及渗透压11严格掌握留置导尿的适应症谢谢！