4-胸壁

胸部第一节概述一、境界与分区（一）境界上界：即颈部的下界下界：剑突肋弓第11肋的前端第12肋下缘第12胸椎棘突注意：胸壁比胸腔长（二）分区1.胸壁胸前区胸外侧区胸背区2.胸腔分3部分:中间为纵隔两侧为肺和胸膜囊二、表面解剖（一）体表标志1.锁骨锁骨中、外1/3交界处为骨折的好发部位。该处下方为锁骨下窝深处有锁骨下动、静脉和臂丛神经通过2.喙突位于锁骨下窝稍外侧（中府、云门）3.颈静脉切迹男性平对第2胸椎女性平对第3胸椎胸骨上窝有天突穴4.胸骨角平对第二肋主动脉弓起始处气管杈的平面食管第二个狭窄处第四胸椎体下缘5.剑突（鸠尾）剑胸结合（中庭）平第7肋软骨（华盖）6.肋及肋弓肋共12对肋间隙共11对肋弓:由第7～10对肋软骨依次连结形成胸骨下角：两侧肋弓在中线的夹角剑肋角：左剑肋角是心包穿刺的部位7.乳头:（乳中穴）男性平对第四肋间隙乳头垂直线相当于锁骨中线。8.胸大肌和前锯肌：在胸前壁可见胸大肌的轮廓，在胸侧壁可见前锯肌下部的肌齿。二、胸部的标志线1.前正中线（任脉）2.胸骨线3.锁骨中线（乳头线）4.胸骨旁线5.腋前线6.腋中线7.腋后线8.肩胛线9.后正中线（督脉）第二节胸壁胸壁由胸廓和软组织构成，本节重点介绍胸前外侧区。穴位：任脉：璇玑、华盖、紫宫、玉堂、譠中、中庭肾经（旁2寸）：兪府、彧中、神藏、灵墟、神封、步廊胃经（旁4寸）：气户、库房、屋翳、膺窗、乳中、乳根脾经（旁6寸）：周荣、胸乡、天溪、食窦、大包（腋中线，第6肋间）肺经（旁6寸）：中府、云门肝经：期门（第6肋间）、章门（第11肋尖端）胆经：渊腋、辄zhe筋、日月（第7肋间）一、浅层结构（一）皮肤：较薄，有较大移动性（二）浅筋膜：胸骨前面较薄，其余部位较厚。1.浅血管（1）浅动脉：胸廓内动脉穿支肋间后动脉前穿支肋间后动脉外侧穿支胸肩峰动脉的分支胸外侧动脉的分支注意事项：在乳腺癌根治术时，应注意结扎胸廓内动脉第2～4穿支。（2）浅静脉脐周静脉网胸腹壁静脉胸外侧静脉腋静脉建立上、下腔静脉和门腔静脉的交通2.皮神经（1）锁骨上神经（2）肋间神经前皮支、肋间神经外侧皮支肋间神经的皮支呈节段性分布神经分布体表标志第2肋间神经胸骨角平面第4肋间神经乳头平面第6肋间神经剑突平面第8肋间神经肋弓平面第10肋间神经脐平面第12肋间神经脐与耻骨联合之间平面临床意义：判断麻醉平面及诊断脊髓损伤节段（三）乳房1.位置：位于胸肌筋膜前面，胸骨旁线与腋中线之间，平对第2～6肋高度。后面有乳房后间隙。2.形态结构乳房由皮肤、纤维组织、脂肪组织和乳腺构成。乳腺被结缔组织分隔为15～20个乳腺叶（输乳管）呈放射状排列（乳腺脓肿宜作放射状切口）乳房悬韧带（Cooper韧带）连于皮肤和胸肌筋膜，对乳房有支持和固定的作用。患乳癌早期，乳房皮肤呈橘皮样改变。3.乳房的淋巴回流（1）外侧部和中央部淋巴管汇入胸肌淋巴结（主要途经）（2）乳房上部淋巴管汇入尖淋巴结或锁骨上淋巴结。（3）乳房内侧部淋巴管汇入胸骨旁淋巴结（4）乳房内下部淋巴管与肝淋巴管有交通（5）乳房深部淋巴管注入胸肌间淋巴结（又称Rotter结，位于胸大、小肌之间）患乳腺炎和乳腺癌时常沿此转移、扩散，有重要临床意义二、深层结构（一）深筋膜：分浅、深两层1.浅层：薄弱，覆于胸大肌和前锯肌表面。2.深层：位于胸大肌深面。锁胸筋膜：为张于喙突、锁骨下肌和胸小肌上缘之间的三角形深筋膜。穿过锁胸筋膜的结构有：胸肩峰动脉的分支胸内、外侧神经头静脉和淋巴管。注意:手术时注意保护好神经（二）肌层由胸上肢肌和部分腹肌组成，分四层：第一层：胸大肌、腹外斜肌和腹直肌上部第二层：锁骨下肌、胸小肌和前锯肌第三层：肋间肌第四层：胸横肌胸大、小肌之间为胸肌间隙，内有胸肌间淋巴结胸大肌、胸小肌、锁骨下肌、前锯肌（三）肋间隙（肋间肌、血管、神经等）肋间外肌，肋间外膜（肋软骨之间）肋间内肌，肋间内膜（肋角以后）肋间最内肌，位于肋间隙中1/3。1.肋间肌2.肋间后血管肋间后动脉：共9对，由胸主动脉发出，到第3～11肋间隙最上肋间动脉：由肋颈干发出的到1、2肋间隙肋下动脉：位于第12肋的下方肋间后静脉：右侧入奇静脉左侧入半奇静脉和副半奇静脉3.肋间神经：第1-11对胸神经前支称之第12肋下方为肋下神经分布于肋间肌、胸壁皮肤和壁胸膜，下6对还分布于腹前外侧群肌、腹壁皮肤和壁腹膜。注意：在肋沟三者位置关系自上而下为：V、A、N三者在腋后线处均发出一较小的下支，本干称为上支胸膜腔穿刺：①常在腋后线或肩胛线第8或第9肋间隙，于下位肋上缘进针②在腋中线至胸骨之间穿刺时，则在肋间隙的中部进针，可避免损伤血管和神经。（四）胸廓内血管及胸横肌1.胸廓内动脉腹壁上动脉肌膈动脉心包膈动脉胸廓内V注入头臂V胸骨旁淋巴结2.胸横肌：贴于胸骨体和肋软骨后面（五）胸内筋膜为衬于胸廓内面的一层致密结缔组织膜向下为膈上筋膜，向上为胸膜上膜。第三节膈一、位置和分部（一）位置位于胸腹腔之间，封闭胸廓下口。膈上面与心、肺相邻，下面与肝、胃和脾相邻。腱性部：中心腱胸骨部肋部腰部（二）分部肌性部二、膈的薄弱区与裂孔（一）薄弱区1.腰肋三角：位于腰部与肋部起点之间，腹腔器官可经此突向胸腔形成膈疝。2.胸肋三角：位于胸骨部和肋部之间，有腹壁上血管等结构通过。（二）裂孔1.主动脉裂孔:平第12胸椎，有主动脉、胸导管等通过。2.食管裂孔：平第10胸椎，有食管、迷走神经等通过。也是膈疝的好发部位之一。3.腔静脉孔：穿膈的中心腱,平第8胸椎,有下腔静脉通过。三、膈的血管、淋巴与神经（一）血管：动脉有心包膈动脉、肌膈动脉、膈上、下动脉和下位肋间后动脉的分支。（二）淋巴：膈的淋巴管注入膈上、下淋巴结。（三）神经：膈的中央部由膈神经支配。前部和两侧部受下6～7对肋间神经支配。复习思考题1.胸部的体表标志及其意义。2.胸、腹壁皮神经的节段性分布情况。3.女性乳房的形态结构及淋巴回流。4.肋间隙的肌肉、血管和神经分布情况。5.在胸壁侧部和后部进行胸膜腔穿刺时，进针点的选择，各经过哪些层次？6.膈的薄弱区与裂孔。