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呼吸道感染细菌结核分枝杆菌白喉棒状杆菌嗜肺军团菌百日咳鲍特菌流感嗜血杆菌肺炎克雷伯菌结核分枝杆菌结核病的病原菌。本菌可侵犯全身各组织器官，但以肺部感染最多见。80年代后，由于艾滋病流行以及结核分枝杆菌耐药菌株的出现等原因，结核病的发病率又有不断升高趋势。我国每年死于结核病约有25万，为传染病之首。为亟待解决的公共卫生问题。菌体含大量分枝菌酸，故不易着色，但加温或延长染色时间着色后能抵抗盐酸乙醇的脱色，故又称抗酸杆菌,呈分枝状。为专性需氧菌需培养2～4w才可见菌落生长。菌落为粗糙。有较强的抵抗力。在干燥痰中活6～8个月，在空气中，传染性保持8～10d；在6％H2SO4或4％NaOH中30min仍有活力。对酒精、湿热及紫外线抵抗力较弱。对链霉素、异烟肼、利福平、环丝氨酸、乙胺丁醇、卡那霉素、对氨基水杨酸等抗结核药物敏感，但长期用药出现耐药性。致病性主要与菌体成分、代谢产物的毒性以及免疫病理损伤有关。脂质占细胞壁60%,引起慢性肉芽肿。磷脂：形成结核结节及干酪样坏死。蜡质和蛋白质：引起迟发型超敏反应。硫酸脑苷酯：在吞噬细胞内能长期存活,为胞内寄生菌。核糖体RNA：主要引起免疫反应。所致疾病传染源是排菌的患者。经呼吸道引起肺结核，也可经消化道、破损的皮肤黏膜等途径进入机体，侵犯多种组织器官引起结核。原发性肺结核，常见于儿童。继发感染发生于成人。多为原发病灶引起的内源性感染,可经血液、淋巴液扩散侵入肺外组织器官，引起脑、肾、骨、关节、生殖器官、肠结核和结核性腹膜炎等。免疫力随结核杆菌在体内存在而存在，故被称为感染免疫或有菌免疫。结核菌素试验测定机体皮肤迟发型超敏反应的试验，以判断机体对结核分枝杆菌有无免疫力。用结核菌素5单位注入前臂皮内，48～72h后，红肿硬结超过5mm者为阳性，≥15mm为强阳性。阳性反应表明机体已感染过结核分枝杆菌或卡介苗接种成功，对结核分枝杆菌有迟发型超敏反应，并说明有特异性免疫力。强阳性反应则表明可能有活动性结核病。微生物学检查确诊的主要依据。根据感染部位不同选择不同标本直接涂片,用抗酸染色镜检，如发现抗酸阳性细菌，结合临床可作出初步诊断。培养将标本接种培养基，37℃培养，3～4w后观察菌落。PCR检测DNA,可用于早期和快速诊断。预防接种和治疗接种卡介苗（BCG）是预防最有效的措施。接种对象是新生儿和结核菌素试验阴性的儿童。在接种6～8w后结核菌素试验转为阳性者表示已获得免疫力，获得的免疫力可维持3～5年,阴性者需再次接种。目前常用的药物有利福平、异烟肼、对氨基水杨酸、乙胺丁醇、链霉素等。联合应用不仅有协同作用，还能降低耐药性。白喉棒状杆菌经呼吸道传播可引起白喉,菌体两端可见着色较深的异染颗粒，有鉴定意义。白喉杆菌侵入机体，仅在咽喉部生长，产生白喉毒素入血，可引起心肌炎、肾上腺功能障碍等症状。注射白喉类毒素是预防的重要措施。可显著地降低发病率和死亡率。在注射抗毒素血清的同时还应进行抗菌治疗，用青霉素、红霉素等均有效。嗜肺军团菌1976年美国费城的一次退伍军人大会期间，暴发流行肺炎，称为军团病。分离新的革兰阴性杆菌命名为嗜肺军团菌该菌自然界普遍存在，特别易存在于各种天然水源及人工冷、热水管道系统中。流行于夏秋季节。经飞沫传播，直接吸入下呼吸道,引起以肺为主的全身性感染。临床上有流感型、肺炎型和肺外感染型。治疗可首选红霉素。百日咳鲍特菌革兰阴性短杆菌,是百日咳的病原体。传染源为病人和带菌者。儿童易感。通过飞沫传播。菌不进入血流，主要造成局部组织损伤。病后可获得持久免疫力，很少再次感染。百日咳死菌苗与白喉、破伤风类毒素制成三联疫苗（DPT）进行预防，取得了良好效果。治疗首选红霉素、氨苄青霉素等。流感嗜血杆菌流感大流行时首先分离到的，认为是流感的病原体，1933年将流感病毒分离成功，才确定了真正病原，而流感嗜血杆菌只是流感时继发感染的细菌。原发性感染以小儿多见,引起化脓性脑膜炎、心包炎等，继发性感染以成人多见,有慢性支气管炎等。一般不致病，但在机体免疫力降低时，可引起多种感染，是临床上重要的条件致病菌。肺炎克雷伯菌呼吸道感染病毒1.正粘病毒科流感病毒2.副粘病毒科麻疹病毒、腮腺炎病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒3.小RNA病毒科鼻病毒4.冠状病毒科冠状病毒5.其他病毒科腺病毒、风疹病毒急性呼吸道感染中90%以上是由病毒引起。一、冠状病毒包括：人冠状病毒和多种动物冠状病毒，如猪流行性腹泻冠状病毒、猫肠道冠状病毒、狗冠状病毒及禽传染性支气管炎病毒等。电镜观察外观像日冕，定为Coronavirus，译为冠状病毒。以往是普通感冒的主要病原体，引起轻型感染。也可引起腹泻或胃肠炎。SARS冠状病毒严重急性呼吸综合征（severeacuterespiratorysyndrome,SARS）的病原体。2002年底至2003年上半年在世界上流行的一种急性呼吸道传染病，又称传染性非典型肺炎。2003年8月7日止，全世界有32个国家和地区有疫情，发病人数达8465人，死亡919人，平均死亡率达11%。我国内地发病人数为5327人，死亡349人，死亡率为6．7%。从基因进化树看出，SARS冠状病毒与人冠状病毒相距很远，故是一种新的冠状病毒种。核心为螺旋状单正链RNA,编码N、S、M、E等蛋白。N蛋白在病毒转录、复制和成熟中起作用。包膜有两种糖蛋白，S蛋白能与细胞受体结合，使细胞发生融合，M蛋白为跨膜蛋白，参与包膜形成。病毒在Vero-E6细胞及FRhK-4细胞等内增殖并引起细胞病变，病毒复制可被病人恢复期血清所抑制。抵抗力对乙醚等脂溶剂敏感。不耐热或酸，故用0．2%～0．5%过氧乙酸或氯制剂（如液氯、10%次氯酸钠等）,丙酮、10%甲醛以及75%乙醇消毒。在5min内可杀死病毒。对热的抵抗力比普通冠状病毒强，在4℃条件下活性仅下降10%，在粪便和尿中至少可存活1～2d，56℃30min可被灭活，但在液氮中可长期保存。致病性与免疫性传染源是患者，隐性感染者是否有传染性尚无根据，突发性流行，其源头是否来源于野生动物，目前不明了。以近距离飞沫传播为主，同时可通过接触病人呼吸道分泌物经口、鼻、眼传播，不排除经粪-口等途径传播。该病在密闭的环境中易于传播，故有家庭和医院明显聚集现象。人对无天然免疫力，故人群普遍易感，患者家庭成员和医护人员等密切接触者是本病高危人群。冬、春季上呼吸道感染的主要病毒，流行季节是12月至次年的5月，SARS冠状病毒流行也符合这一规律。潜伏期为2～10d，发热为首发症状，体温高于38℃，可伴有头痛乏力，关节痛等，继而出现干咳、胸闷气短等症状。肺部X线片出现阴影。严重者肺部病变进展快，出现多叶病变，X线胸片48小时内病灶达50%以上，同时出现呼吸困难和低氧血症。进而产生严重肺渗出，出现呼吸窘迫，常伴有休克、DIC、心率紊乱等症状，传染性极强且很难抢救，死亡率很高。如原有糖尿病、冠心病、肺气肿等基础病的老年患者死亡率可达40%～50%。机体感染SARS冠状病毒后，可产生抗该病毒的特异性抗体，一般感染10d后血清中出现IgM，15d后出现IgG。用恢复期血清治疗得到疗效，说明抗体有中和保护作用。同时也有细胞免疫反应，如T细胞亚群及细胞因子的变化，在病毒刺激下有细胞免疫防御反应，同时也会产生免疫病理损伤。（三）微生物学检查病毒分离鉴定必须在P3实验室进行。采集咽拭子、痰液、气管分泌物等标本,用Vero细胞分离培养病毒,进行鉴定，如电镜形态观察、病毒抗原和核酸序列检测等。核酸检测是目前对SARS-Cov进行快速诊断最好方法。采集血、便、呼吸道分泌物或人体液提取RNA，用特异引物进行RT-PCR或巢式PCR检测SARS冠状病毒核酸。血清学检查用免疫荧光、酶联免疫及胶体金免疫分析等方法检测血清中的特异抗体，包括IgM、IgG，病后12d检出率高，用于早期诊断有困难，故临床尚须快速、特异、敏感的早期诊断方法和技术。预防治疗措施主要是隔离病人、切断传播途径和提高机体免疫力。特异性预防的疫苗正在研制中,现已研制出灭活疫苗、基因工程疫苗,但必须通过动物安全试验和疫苗保护性试验测定后方可用于临床，用于人群预防接种还需要一定时间。采用支持疗法，如氧疗及激素疗法等。给予抗病毒类药物和抗生素，可防止病情发展及并发症发生。二、流行性感冒病毒对人或动物细胞表面粘蛋白有亲和性，核酸分节段，分为甲（A）、乙（B）、丙（C）三型，流行性感冒的病原体。甲型流感病毒除了感染人外，还可引起禽、猪等多种动物感染。由于该病毒抗原性易发生变异，曾多次引起世界性大流行。形态多为球形，核酸为分节段的单负链RNA，由核心和衣壳组成的核衣壳，呈螺旋对称，有包膜，表面有刺突。节段编码多肽功能1PB2RNA聚合酶与RNA转录和复制有关2PB1同上3PA同上4HA1、2血凝素识别与吸附宿主细胞，为中和抗原，有亚型特异性5NP核蛋白，具有型特异性6NA神经氨酸酶，促进病毒释放为中和抗原，有亚型特异性7M1M2基质蛋白，与病毒组装有关膜蛋白，形成膜通道，促进病毒释放8NS1、2非结构蛋白，抑制mRNA转运包膜上有两种刺突，即血凝素（HA）和神经氨酸酶（NA），根据HA和NA抗原性的不同，可分亚型。流行的亚型是H1、H2、H3和N1、N2几种抗原构成的。抗原性漂移属于量变引起小规模流行。抗原性转变属于质变，形成新亚型引起大流行。抵抗力较弱，不耐热，56℃30min即被灭活。室温下传染性很快丧失，对干燥、日光、紫外线以及乙醚、甲醛等化学药物比较敏感。甲型流感病毒抗原变异情况亚型名称抗原结构流行年代最初流行地原甲型H1N11918-1957西班牙亚洲甲型H2N21957-1968亚洲香港甲型H3N21968-1977香港香港甲型H3N2、H1N11977-俄罗斯与新甲型传染源患者和隐性感染者。经飞沫、气溶胶通过呼吸道在人之间直接传播。病毒传染性强，在人群中可迅速蔓延造成流行。病毒仅在局部增殖，一般不入血。病毒在呼吸道上皮细胞内增殖，扩散至邻近细胞，严重者扩散至下呼吸道可引起病毒性肺炎。严重者可危及生命。并发症多为继发细菌性感染，常见的是肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等。病后对同型病毒可产生特异性免疫，但免疫力不牢固。病毒诊断：在流行期根据典型症状可作出临床诊断。实验室检查常用于流行病学监测、病毒型别鉴定等，主要包括病毒分离培养、血清学和快速诊断方法。预防流行期间避免人群聚集，对公共场所进行空气消毒等，以防造成大流行。接种疫苗是预防流感的特异性方法，由于流感病毒经常发生变异，制备的疫苗必须与流行型别相同才能有特异性预防作用。甲基金刚烷胺对甲型流感病毒有一定抑制作用，可用于流感预防和早期治疗。三、副粘病毒包括麻疹病毒、腮腺炎病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒及间质性肺炎病毒等，均经呼吸道感染，引起相关疾病。应用减毒活疫苗以来，麻疹发病率显著下降。WHO已将麻疹列为计划消灭传染病。腮腺炎病毒是流行性腮腺炎的病原体，可累及睾丸，病后可获得持久免疫，减毒活疫苗预防有一定效果。人是唯一自然宿主。传染源是患者，通过飞沫传播，传染性最强，易感者接触后几乎全部发病，易并发细菌性肺炎，是死亡主要原因。有0.1%的患者发生脑脊髓炎，是迟发型超敏反应性疾病。麻疹病愈后，平均7年，百万分之一患者出现亚急性硬化性全脑炎（SSPE）。属于急性感染后的迟发并发症，表现为渐进性大脑衰退死亡。麻疹病后人体可获得持久免疫力。预防主要措施是进行人工主动免疫接种麻疹疫苗，免疫力可持续10年左右。注血清丙种球蛋白，用人工被动免疫可防止发病或减轻症状。四、麻疹病毒可经呼吸道、消化道或眼结膜等部位侵入并引起疾病。腺病毒呈球形，核心为双链DNA，核衣壳为20面体立体对称。五、腺病毒呼吸道感染引起以下4种不同的疾病：⑴急性发热性咽喉炎：以婴儿和儿童发病为多见。⑵咽结膜热：症状与咽喉炎相似，同时伴有结膜炎。如游泳池结膜炎。预后尚好。⑶急性呼吸道感染：主要症状表现为咽炎、发热、咳嗽和全身不适。⑷肺炎：儿童新兵肺炎中，腺病