机械通气应用

机械通气临床应用重症医学科第一部分人工气道的选择第二部分人工气道的管理第三部分机械通气目的和应用指征第四部分无创正压通气（NPPV）第五部分机械通气基本模式第六部分结合临床监测调整机械通气参数第七部分机械通气的并发症第八部分呼吸机撤离第九部分报警3机械通气的分类有创通气——需建立人工气道气管插管、气管切开无创通气——无须建立人工气道借助面罩、鼻罩45第一部分人工气道的选择建立人工气道推荐意见1：机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管（D级）气管切开的选择推荐意见2：短期内不能撤除人工气道的患者应尽早选择或更换为气管切开（推荐级别：C级）经口气管插管经鼻气管插管逆行气管插管术经口气管插管适应征：严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因需较长时间机械通气，又不考虑气管切开；不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内返流物或出血，有误吸危险；下呼吸道分泌物过多或出血，且自主清除能力较差；存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食道瘘等严重影响正常呼吸；患者突然出现呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机械通气。气管切开术适应征：预期或需要较长时间机械通气治疗；上呼吸道梗阻所致呼吸困难，如双侧声带麻痹、有颈部手术史、颈部放疗史；反复误吸或下呼吸道分泌较多而且患者气道清除能力差；减少通气死腔，利于机械通气支持；因喉部疾病致狭窄或阻塞而无法气管插管；头颈部大手术或严重创伤需行预防性气管切开，以保证呼吸道通畅。高位颈椎损伤经皮气管造口术（PCT）具有操作方法简单、快捷，手术创伤小等特点，临床研究表明，与气管切开术比较，有助于患者较早脱离呼吸机和减少ICU住院天数，以及减少并发症的发生率，但临床效果尚需进一步研究。9第二部分人工气道的管理气囊压的监测持续声门下吸引气道湿化呼吸机管路更换一、气囊压的监测维持高容低压套囊压力在25cmH2O-30cmH2O之间既可有效封闭气道，又不高于气管粘膜毛细血管灌注压，可预防气道粘膜缺血性损伤及气管食管瘘、拔管后气管狭窄等并发症。高容低压套囊不需要间断放气。推荐意见3：有人工气道的患者应常规进行气囊压力监测（C级）二、持续声门下吸引当使用带有侧孔的气管插管或气管切开套管时，可进行持续声门下吸引，以清除声门下至插管气囊之间的分泌物，又不损伤声带．在长期进行机械通气的患者中持续声门下吸引可延缓呼吸机相关肺炎的发生，降低其发生率。Kollef的一项以343例心脏外科病人为对象的研究表明在进行机械通气的患者中行持续声门下吸引可降低呼吸机相关肺炎的发生率。推荐意见4：有条件的情况下，建立人工气道的患者应进行持续声门下吸引(B级)12可冲洗式气管插管三、气道湿化机械通气时的气道湿化包括主动湿化和被动湿化。要求进入气道内的气体温度达到37摄氏度，相对湿度100%，以更好的维持粘膜细胞完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染的发生。近年来多个随机对照临床试验得出结论人工鼻（热湿交换器型）与加热型湿化器比较在呼吸机相关肺炎的发生率上无明显差异。推荐意见5：机械通气时应实施气道湿化(C级)四、呼吸机管路更换不应以控制感染为目的常规更换通气机管路。现有证据提示较长时间更换管路并不增加VAP的发生率，但关于管路使用的安全时间尚无定论。虽然目前VAP与管路中冷凝水的关系尚无定论，但应避免管路中聚积过多的冷凝水，更要避免过多的冷凝水流向患者气道或流入湿化罐，一旦发现应及时清除。推荐意见6：呼吸机管路不必频繁更换，一旦污染则应及时更换。（B级）第三部分机械通气目的和应用指征目的机械通气的生理学作用：提供一定水平的分钟通气量以改善肺泡通气；改善氧合；提供吸气末压（平台压）和呼气末正压（PEEP）以增加吸气末肺容积（EILV）和呼气末肺容积（EELV）；对气道阻力较高和顺应性较低者，机械通气可降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳。应用机械通气可达到以下临床目的纠正急性呼吸性酸中毒、纠正低氧血症，降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳防止肺不张为安全使用镇静和肌松剂保驾提供通气保障稳定胸壁应用指征符合下述条件应实施机械通气：经积极治疗后病情仍继续恶化；意识障碍；呼吸形式严重异常，如呼吸频率35~40次/分或6~8次/分，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失；血气分析提示严重通气和氧合障碍：PaO250mmHg，尤其是充分氧疗后仍50mmHg；PaCO2进行性升高，pH动态下降。因机械通气时可能能使病情加重：如气胸及纵隔气肿未行引流者，肺大疱和肺囊肿，低血容量性休克未补充血容量者，严重肺出血，气管-食管瘘等。但在出现致命性通气和氧合障碍时，应积极处理原发病，同时不失时机地应用机械通气．第四部分、无创正压通气（NPPV）一、适应症和禁忌症适应症:患者出现较为严重的呼吸困难，动用辅助呼吸机，而常规氧疗方法（鼻导管和面罩）不能维持氧合或氧合障碍有恶化趋势时，应及时使用NPPV。但患者必须具备使用NPPV的基本条件：较好的意识状态、咳痰能力、自主呼吸能力、血流动力学稳定状况和良好的配合NPPV的能力。禁忌症：意识障碍，呼吸微弱或停止，无力排痰，严重的脏器功能不全（上消化道大出血、血流动力学不稳定等），未经引流的气胸或纵隔气肿，严重腹胀，上气道或颌面部损伤、术后、畸形，不能配合NPPV或面罩二、临床特点对于AECOPD、ACPE和免疫抑制患者，已有较多的RCT研究表明，较早地应用NPPV可降低这类患者的气管插管率和住院病死率。支气管哮喘持续状态、术后可能发生呼吸衰竭和拒绝插管者，仅有为数不多的研究表明NPPV可能对这些患者有效肺炎和ARDS，目前支持证据很有限，对于病情相对较轻者才可试验性使用，但必须严密观察，一旦病情恶化，立即采取气管插管行有创通气治疗，以免延误病情。推荐意见7：NPPV可作为急性加重期COPD和急性心源性肺水肿患者的一线治疗手段。（A级）推荐意见8：合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先试用NPPV。（B级）呼吸机的选择：要求能提供双水平正压通气（BiPAP）模式，提供的吸气相气道压力IPAP可达20-30cmH2O，具备一些基本的报警功能，若用于Ⅰ型呼衰，要求能够提供较高的FiO2（0.5）和更高的流速需求。连接方式：应准备不同大小型号的鼻罩和口鼻面罩以供不同患者使用通气模式与参数调节：持续气道正压（CPAP）和（BiPAP）是最为常用的两种通气模式，以后者最为常用。22BiPAP有两种工作方式自主呼吸通气模式（S模式）：相当于PSV+PEEP后备控制通气模式（T模式）：相当于PCV+PEEP23BiPAP的参数设置IPAPEPAP后备控制通气频率当自主呼吸间隔时间低于设定值（由后备频率决定）时，即处于S模式；自主呼吸间隔时间超过设定值时，由S模式转向T模式,即启动时间切换的背景通气PCV。ACPE患者应首选CPAP，如果存在高碳酸血症或呼吸困难不缓解时可考虑换用BIPAP24推荐意见9：应用NPPV1～2h（短期）病情不能改善应转为有创通气（D级）25成功应用NPPV患者的特征是：基础病情较轻，应用NPPV后动脉血气能快速明显改善，呼吸频率下降。可能失败的相关因素为：较高的急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分，意识障碍或昏迷，对NPPV的初始治疗反应不明显，X线胸片提示肺炎，呼吸道分泌物很多，高龄，满口缺齿，营养不良等。分类第五部分机械通气基本模式定容型通气定压型通气控制通气辅助通气常用模式CV-AV:A/C容量切换（A/C-VC)：Trig、Vt、f、Flow/流速波形压力切换（A/C-PC)：Trig、PC、Ti、fSIMVSIMV-VC：Vt、f、Flow/TiSIMV-PC：Trig、PC、Ti、fPSVPS、PEEP、TrigCPAP仅需设定CPAP水平BIPAPPhigh、Plow即PEEP、Tinsp、ｆ、触发敏感度其它模式HFOVASVKg、PEEP、分钟通气量百分比Ｐｍｅａｎ、FiO2、ΔP、f、I/E、偏向气流、气囊漏气、RM参数设置28第六部分结合临床监测调整机械通气参数一、VT的设定二、呼吸频率的设定三、流速调节四、吸气时间与I：E设置五、触发灵敏度调节六、吸入氧浓度七、PEEP的设定29一、VT的设定：在容量控制通气模式下，VT的选择应保证足够的气体交换及患者的舒适性，通常依据体重选择5-12ml/Kg,并结合呼吸系统的顺应性、阻力抗进行调整；避免气道平台压力超过30~35cmH2O。在PCV模式时，潮气量主要由预设的压力、吸气时间、呼吸系统的阻力及顺应性决定的；最终应根据动脉血气分析进行调整。31二、呼吸频率的设定：呼吸频率的选择根据分钟通气量及目标动脉氧分压水平，成人通常设定为12-20次/分，急/慢性限制性肺疾病时也可根据分钟通气量和目标PａO2水平超过20次/分，精确调整呼吸频率应主要依据动脉血气分析的变化，综合调整VT与f。32三、流速调节：理想的峰流速应能满足患者吸气峰流速的需要，成人常用的流速可设置在40-60L/min之间,根据分钟通气量和呼吸系统的阻力和肺的顺应性调整，流速波形在临床常用减速波或方波。PCV时流速由选择的压力水平、气道阻力及受患者的吸气努力影响。四、吸气时间与I：E设置基于患者的血流动力学、氧合状态及自主呼吸水平适当的设置能保持良好的人-机同步性机械通气患者通常设置吸气时间为0.8-1.2秒或吸呼比为1：1.5～2.０控制通气患者，为抬高平均气道压改善氧合可适当延长吸气时间及吸呼比应注意患者的舒适度、监测PEEPI及对心血管系统的影响。五、触发灵敏度调节压力触发常为-0.5ー-1.5cmH2O,流速触发常为2-5L/min合适的触发灵敏度设置将明显使患者更舒适，促进人机协调流速触发较压力触发能明显减低患者呼吸功若触发敏感度过高，会引起与病人用力无关的自动触发，若设置触发敏感度过低，将显著增加病人的吸气负荷，消耗额外呼吸功六、吸入氧浓度机械通气初始阶段，可给高FiO2（100%）以迅速纠正严重缺氧后依据目标PaO2、PEEP水平、Ｐｍｅａｎ水平和血流动力学状态，酌情降低FiO2至50%以下设法维持SaO290%，若不能达上述目标，即可加用PEEP、增加平均气道压，应用镇静剂或肌松剂若适当PEEP和Ｐｍｅａｎ可以使SaO290%，应保持最低的FiO2。七、PEEP的设定设置PEEP的作用是使萎陷的肺泡复张、增加平均气道压、改善氧合，同时影响回心血量，及左室后负荷，克服PEEPI引起呼吸功的增加。PEEP常应用于以ARDS为代表的I型呼吸衰竭，PEEP的设置在参照目标PaO2和氧输送的基础上，与FiO2与VT联合考虑，虽然PEEP设置的上限没有共识，但下限通常在P-V曲线的低拐点（LIP）或LIP之上2cmnH2O;还可根据PEEPi指导PEEP的调节，外源性PEEP水平大约为PEEPi的80%，时以不增加总PEEP为原则。第七部分机械通气的并发症导管易位气道损伤人工气道梗阻气道出血气管切开的常见并发症早期并发症：出血、气胸、空气栓塞、皮下气肿和纵隔气肿后期并发症：切口感染、气管切开后期出血、气道梗阻、吞咽困难、气管食道瘘、气管软化1.人工气道相关的并发症呼吸机相关肺损伤呼吸机相关肺炎氧中毒呼吸机相关的膈肌功能不全2.正压通气相关的并发症低血压与休克对心血管系统的影响心律失常对其他脏器功能的影响3.机械通气对肺外器官功能的影响肾功能不全消化系统功能不全精神障碍对于机械通气患者，使用镇静剂时，应对镇静效果进行评价。无论是间断还是持续静脉给药，每天均需中断或减少持续静脉给药的剂量，以使患者完全清醒，并重新调整剂量。机械通气患者，不常规推荐使用肌松剂。4.使用镇静剂与肌松剂相关的并发症第八部分、呼吸机撤离推荐意见10：对机械通气大于24小时不能撤机的患者，应尽快寻找原因。（B级）原因描述神经系统因素中枢驱动；外周神经呼吸系统因素呼吸肌方面包括废用性肌萎缩等；呼吸负荷增加常见于机体对通气的需求增加和呼吸力学的改变．代谢因素营养、电解