肝脓肿、淋巴瘤与肝其他环形强化病变的鉴别要点

肝脓肿、淋巴瘤与肝其他环形强化病变的鉴别要点病例一病史:1.老年男性，因“间断发热13天，上腹疼痛不适7小时。”入院。2.既往史：因“肝内外胆管结石”曾于1972、1984、1992多次行手术治疗，术后定期复查。1976年因“左小腿骨髓炎”行5次手术治疗；术后恢复较好；1992年行“胃大部切除术”，原因不详；术后恢复好；2011/2012因“白内障”在我院行手术治疗，术后恢复较好；2012年因“甲状腺占位”行手术治疗，术后恢复好；2016因“外伤”导致“左小腿骨折”，行手术治疗，术后恢复好；2017年行手术“取钢板”，术后恢复较好；病例二图像22018-03-12肝脏穿刺标本病理诊断:（肝穿刺）恶性肿瘤，分型困难，建议上级医院会诊。免疫组化：Villin（-），CK（-），CK19（-），hepatocyte（-），CK7（-），Ki-67：90%。（枣庄市立医院病理号：20181875）2018-03-15病理会诊意见：活检病理示（肝穿刺）结合免疫组化，考虑为……免疫组化：CD20弥漫阳性，CD3及CD5散在阳性，CD56（-），CyclinD1（-），GranzymeB（-），TDT（-）。原位杂交：EBER（-）。（齐鲁医学检验所，会诊号H20181167）。思考1、这两个病例分别是哪种疾病？2、影像表现相似和不相似的地方分别是哪里3、和哪些病鉴别？病例一：CT考虑肝脓肿可能大，建议结合MR.MR平扫肝左叶占位性病变，建议结合强化MR新城强化MR考虑肝脓肿，胆管细胞癌待排济南齐鲁考虑胆管细胞癌济南影像研究所考虑肝脓肿可能大最后，在千佛山活检病理：胆管细胞癌病例二：肝内淋巴瘤（弥漫性大B细胞淋巴瘤。）肝脓肿肝脓肿是临床上较常见的肝脏占位性疾病，主要包括细菌性和阿米巴性肝脓肿两大类，有时也见于肝结核和霉菌感染。细菌性肝脓肿较为多见，临床症状重，死亡率高，主要感染途径有胆道、门静脉、肝动脉、邻近器官的化脓性炎症的直接蔓延。肝脓肿的病程大约经历3个时期：急性期大约在最初的10天内，伴有坏死和小面积液化；10~15天为亚急性期，进一步液化伴细胞碎片重吸收；15天后慢性期开始，周围纤维厚壁包绕含少量坏死物的中央腔形成。肝脓肿的形成大致可分为化脓性炎症期、脓肿形成初期和脓肿形成期。化脓性炎症期病理改变为肝组织的局部炎症、充血、水肿，脓肿形成初期肝组织开始坏死，部分液化，脓肿形成期脓腔坏死液化彻底，脓肿壁形成，脓肿壁由纤维肉芽组织或炎症充血带形成，脓肿周围肝组织往往伴有充血水肿。病变不同阶段有不同的CT表现，同一病例病灶不同部位因病变阶段不同，CT表现各异，加之近年来抗生素的广泛应用，使本病的临床表现趋于不典型，易与其他病变相混。1圆形或类圆形低密度区伴环状强化，脓肿壁外围可有低密度环形“双靶征”或“双环征”，反映了脓肿形成期，外围低密度环为脓肿周围充血水肿带，此型为肝脓肿之典型表现。2多房或蜂窝状低密度区，增强扫描时病灶内房隔及细小脓肿壁均可有强化，可呈“簇状征”或“花瓣征”，反映了细菌性肝脓肿形成初期，或多个脓肿融合，或化脓性炎症破坏后的增生反应。3边界不清、密度不均的低密度肿块，可有不同程度的强化，延时扫描时部分病灶呈等密度，反映了化脓性炎症期，或脓肿不完全液化残存肝组织的炎性反应。肝脓肿的CT表现大致可归纳为三类：肝脓肿增强扫描动脉期病灶轻度强化或无明显强化，而病灶周围片状或楔形一过性强化，反映了脓肿周围肝组织炎症充血，局部灌注增多，此征为肝脓肿在动脉期的重要征象。肝门静脉小分支炎性狭窄或闭塞导致肝动脉血流代偿性增加门脉期表现簇状征、蜂窝征或花瓣状征有相似的病理基础，见于肝脓肿形成初期，病变肝组织充血水肿伴不完全坏死，低密度区的边缘及房隔明显强化。边缘强化征系脓肿壁肉芽组织有丰富的新生血管所致。病灶缩小征反映了化脓性炎症期或脓肿不完全液化残存肝组织的炎症反应，表现为增强后病灶较平扫缩小，甚或不能明显显示。延时期强化表现系肝脓肿炎性肉芽组织内造影剂缓慢向外渗透而廓清较慢所致。MRI表现T1WI：低于肝脏信号T2WI：高于肝脏和脾脏信号，可有液性成分集簇征；多个小脓肿融合成一个巨大脓肿病变周围水肿；较肝脏呈T1WI稍低、T2WI稍高信号动态CE成像：动脉期脓肿壁和分隔显著强化，并持续至延迟期胆管细胞癌胆管细胞癌是继肝癌之后第二常见的肝脏原发恶性肿瘤风险因素：原发硬化性胆管炎、胆道结石、复发性化脓性胆管炎、肝吸虫病、Caroli病；男=女，好发于40-60岁；症状和体征：腹痛、触及肿块、体重减轻或黄疸病理：主要为腺癌，源于胆管末端到二级分支不同程度纤维化、凝固性坏死、透明样变和粘液素根据发生部位分为末梢型胆管细胞癌（肝内胆管细胞癌）及肝门部胆管细胞癌。影像表现末梢型胆管细胞癌CT表现为边缘不规则的低密度占位性病变，一般密度比较均匀。增强扫描于动脉期可见肿瘤边缘呈轻度环形增强，门静脉于肿瘤边缘显示为低密度环，而中心表现为高密度。并可见肿瘤末梢侧肝内胆管扩张的征象。2cm以下肿瘤上述增强扫描特征常明显，只显示这个肿瘤轻度增强。此外，在末梢部胆管内发育的乳头状胆管癌常常仅表现为末梢胆管的局限性扩张，需与胆管结石鉴别。影像表现肝门部胆管细胞癌CT平扫，肿瘤与周围肝实质呈等密度，可见肝内胆管呈显著扩张。增强扫描动脉期及门静脉期肿瘤无明显强化，延迟扫描肿瘤中心常有强化，密度高于周围正常肝组织。这种动态变化有重要诊断价值。影像表现MRI表现T1WI：低于肝脏信号T2WI：高于肝脏信号，相对高信号中央区可出现局灶性信号增高或减低，50%以上患者可见瘤周胆管扩张；肿瘤邻近肝包膜皱缩，一种提示促结蹄组织增生反应的非特异性征象，此征象在肝转移瘤和血管瘤中也可存在动态CE成像：不均匀向心进行性环状强化，肿瘤内纤维化延迟强化肝脓肿与肝其他环形强化病变的鉴别要点疾病临床特点一般特点灶周炎性改变增强扫描肝脓肿伴随疾病+感染症状右半肝多见，单房或多房平扫晕状低密度，增强见强化环状或多房状强化阿米巴肝脓肿肠阿米巴病贴近肝包膜无脓肿灶周病变环状强化真菌性脓肿免疫力低下弥漫性多发轻度灶周低密度小环状强化转移瘤常为胃肠道癌牛眼症无厚环状强化肝癌治疗后坏死栓塞或放疗不均匀无不均匀环状强化肝棘球蚴病（包虫病）疫情生活史，棘球蚴补体试验（+）车辐状、多房状、飘带状等无灶周炎性改变，壁钙化强化不明显血管内皮瘤无特异性症状单发或多发可见类似改变环状强化胆管细胞癌可伴黄疸单发无不均匀及延迟强化胆管囊腺瘤或癌无感染症状分隔及结节无实性部分明显强化肝内淋巴瘤病因：原发性肝脏恶性淋巴瘤具体病因不详，可能与丙型肝炎病毒感染或免疫缺陷有关，与乙肝感染关系尚不明确。发病年龄多在50岁左右，男性多见。症状：原发性肝脏恶性淋巴瘤临床表现不一，实验室检查中LDH常升高，AFP、CEA、CAl99阴性，cT平扫表现为肝内低密度占位性病灶，增强扫描动脉期和门脉期病灶强化不明显或轻度强化，易被误诊为肝脏慢性炎症或血管瘤。诊断分析：PHL是一种罕见的疾病，其发病率仅占肝脏恶性肿瘤的0.1%，占结外淋巴瘤的0.4%，可发生于任何年龄，平均55岁。男性多见，男女之比为3:1，与结外淋巴瘤的报道相似，其临床表现缺乏特征性．较为常见的症状有上腹部隐痛不适、食欲减退、发热、体瞳减轻和肝肿大等。实验室检查指标中的肿瘤标志物如AFP、CEA无增高。LDH可以明显增高，但缺乏诊断特异性。①肝内孤立性病变。②肝内多发性病变。③弥漫性肝脏侵润。原发性肝淋巴瘤孤立性病灶占64%。CT平扫通常为低密度，出血、坏死及钙化少见。病灶动态增强后动脉期病灶为轻-中度强化，门静脉期病灶轮廓显示清楚。病灶内可见基本正常血管穿行有一定提示价值。影像表现肝脏原发性淋巴瘤以单发多见，DWI呈明显高信号、增强扫描呈少血供及血管漂浮征可能具有一定的特征性。（血管漂浮征：病灶内血管穿行，但血管未见确切狭窄及包绕等受累征象。可能原因是结外淋巴瘤起源于脏器的间质，肿瘤跨越或沿脏器解剖结构生长，因而肿瘤内原有解剖结构残留）谢谢您的聆听，不足之处请多指正。