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各种疼痛治疗指南解读樊碧发北京中日友好医院进入新世纪后疼痛治疗快速发展得益于以下方面的进步现代社会伦理学的发展疼痛基础医学的研究镇痛药物的改进与开发影像学诊断和导航技术微创镇痛技术计算机技术从伦理及人道主义的角度而言，“缓解疼痛是基本人权（painreliefisabasichumanright）”。疼痛是继心率、呼吸、血压、体温后的第五大生命体征。全世界的共识“慢性疼痛是一类疾病”对疼痛认识的进展2004年世界疼痛日主题:“免除疼痛是患者的基本权利”2005年世界疼痛日主题:“疼痛无忧，幸福相伴”2006年世界疼痛日主题:“关注老年疼痛”2007年世界疼痛日主题:“关注女性疼痛”2008年世界疼痛日主题:“消除疼痛是基本人权”疼痛已经成为世界关注的话题慢性疼痛治疗的目的减轻症状促进功能快速完全恢复提高病人的生活质量注意具体细节，关注危险因素剂量个体化按阶梯给药按时给药：慢性疼痛使用控缓释制剂口服首选规范疼痛的治疗NCCN成人癌痛临床实践指南解读NCCN指南目录AcuteMyeloidLeukemiaBladderCancerBoneCancerBreastCancerCentralNervousSystemTumorsCervicalCancerChronicMyelogenousLeukemiaColon/RectalCancerEsophagealCancerGastricCancerHeadandNeckCancersHepatobiliaryCancersHodgkin’sDiseaseKidneyCancerMelanomaMyelodysplasticSyndromesMultipleMyelomaNeuroendocrineTumorsNon-Hodgkin’sLymphomaNon-MelanomaSkinCancersNon-SmallCellLungCancerOccultPrimaryAdultCancerPainPediatricCancerPainOvarianCancerPancreaticAdenocarcinomaProstateCancerSmallCellLungCancerSoftTissueSarcomaTesticularCancerThyroidCarcinomaUterineCancers…..AndmoreNCCN成人癌痛临床实践指南目录NCCN癌痛专家组成员全面筛查和评估未控疼痛的治疗未控疼痛的后续治疗后续随访短效阿片类药物治疗中-重度疼痛的疗效介入治疗策略疼痛强度评分全面的疼痛评估阿片类药物的处方、滴定和维持阿片类药物副作用的处理特殊疼痛问题社会心理支持患者与家属宣教NSAID和对乙酰氨基酚处方专科会诊癌痛癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关性疼痛对患者的影响有所不同。约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。癌痛病理生理学分类伤害感受性躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起；疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；躯体伤害感受性疼痛：能精确定位，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛内脏伤害感受性疼痛：常更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛。神经病理性外周或中枢神经系统遭受伤害引起；可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。WHO三阶梯VS.NCCN指南WHO基本原则按阶梯给药尽量口服按时给药个体化注意具体细节NCCN指南按阶梯给药二阶梯弱化尽量口服按时给药短效阿片滴定灵活个体化注意具体细节是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系癌痛治疗筛查评估治疗后续治疗阿片类药物副作用的处理介入治疗特殊疼痛的处理非药物治疗阿片类药物的处方、滴定和维持一般原则使用恰当的止痛剂量根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。疼痛评分7~10，考虑增量50%~100%疼痛评分4~6，考虑增量25%~50%疼痛评分1~3，考虑增量25%对乙酰氨基酚剂量＞4g/d时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂患者出现难治的副作用，且疼痛评分4分，考虑阿片止痛药减量25%，再评估止痛效果在5个半衰期达到稳态非甾体抗炎药(NSAID)和对乙酰氨基酚处方原则任何患者过去使用过的认为有效的NSAID类药物均可使用。另外，还需考虑口服或静滴布洛芬是否达到最大剂量。胃肠道或肾毒性风险高的患者使用NSAIDs需谨慎NSAIDs治疗的进一步决策：如果连续使用两种NSAIDs药物都无效，则换用其他镇痛方法如果NSAID治疗有效但是出现非重度毒性反应，考虑试用其他NSAID阿片类药物的处方、滴定和维持维持治疗原则对于持续性疼痛，最好按时给阿片药物当24小时阿片类药物的止痛剂量比较稳定时，考虑将短效阿片类药物更换为缓释阿片类药物来控制慢性持续性疼痛。处方短效药物治疗爆发痛或急性加重的疼痛、与活动或体位相关的疼痛、或在给药间期末出现的疼痛—尽量使用短效的缓释阿片类药物如果患者经常需要按需给予阿片类药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰效应或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂量。阿片类药物的处方、滴定和维持转换为芬太尼透皮贴剂1.在使用贴剂前，需先应用短效阿片类药物控制疼痛到较好的状态。对疼痛不稳定、需频繁调整剂量的患者不推荐使用贴剂。2.计算出所需的24小时肠外吗啡的等效剂量。3.贴剂的疗效持续时间为72小时，对于有些患者可能只维持48小时。发热、用热灯或电热毯加热等，会加速药物的释放，应尽量避免4.同时应处方按需给药的吗啡或其他短效阿片类药物，在最初的8-24小时尤为需要。阿片类药物的合理选择最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病。美国最常用的阿片类药物为吗啡、羟考酮、氢吗啡酮和芬太尼。阿片类转换如果一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物。不推荐用于癌症的药物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激动-拮抗剂、部分激动剂和安慰剂。镇痛药给药方式临床广泛使用的给药方式：按时按需患者自控镇痛阿片类药物的给药途径目的：确保达到有效镇痛，而且创伤最低、最简便、最安全。首选：口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径。能口服的患者尽量口服。经胃肠外输注、静滴或皮下给药推荐用于无法吞咽或有吸收阿片类药物障碍的患者。阿片类药物副作用的处理便秘该指南强调预防的重要性预防措施预防性用药刺激性泻药+大便软化剂阿片类药物加量，泻药也应增加增加液体摄入增加膳食纤维如果条件允许，适当参加锻炼如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理呼吸抑制谨慎使用解救药物如果出现呼吸异常或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮。恶心强调预防的重要性预防措施在处方阿片类药物的同时给予止吐药如果出现恶心、恶心持续1周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在可进行相应的处理。过度镇静强调预防的重要性预防措施根据患者的阿片类用药史和临床状态，使用建议的起始剂量如果阿片类药物必须加量，增加25%~50%如果发生镇静，并持续1周或更换阿片类药物治疗方式以及采取措施后，镇静仍然存在可采取相应的处理方式特殊疼痛的处理与炎症有关的疼痛—试用NSAIDs或糖皮质激素不伴有肿瘤急症的骨痛—考虑NSAIDs或理疗等神经压迫或炎症—试用糖皮质激素神经病理性疼痛阿片类药物无法充分缓解：试用抗抑郁药、抗惊厥药和局部药物；合理剂量试用2~3周后结果不理想：考虑疼痛科转诊/疼痛专科医师会诊或求助于麻醉师/神经外科医师预期对抗肿瘤治疗可能有效的疼痛病变—试用放疗、激素或化疗非药物治疗社会心理支持患者家属宣教专科会诊NCCN成人癌痛临床实践指南关键点全面癌痛评估的目的—判断疼痛的病因和病理生理机制（躯体性、内脏性或神经病理性）尽快镇痛是短效阿片药物滴定的目的，疼痛稳定后改用缓释制剂；口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径重视不良反应的预防和处理注重癌痛的综合治疗中枢镇痛药物---曲马多的临床治疗地位长期、大量地临床文献报道，证明曲马多有广泛地临床使用价值：–慢性腰背痛–关节痛–神经病理性疼痛–整形外科疼痛《PrescribingGuidelinesforPrimaryCareCliniciansGeneralPrinciplesRationalUseofOpioidsinChronicorRecurrentNon-malignantPain》《临床医师处方指南：总原则阿片类疼痛药在慢性、复发的非癌性疼痛的合理应用》在治疗骨关节炎（OA）的任何阶段，当用非甾体抗炎药（NSAIDs)不能有效缓解疼痛时，可以单独应用曲马多或者曲马多与非甾体抗炎药（NSAIDs）联合使用。《GuidelineForTheManagementofPaininOsteoarthritis，RheumatoidArthritis,andJuvenileChronicArthritis》《骨关节炎、风湿性关节炎和儿童慢性关节炎的疼痛管理指南》2ndEdition,AmericanPainSociety,2002,Source:GrünenthalDrugSafetyDatabase0123456719801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005reportspermillionpatienttreatmentdays.01002003004005006007008009001000patienttreatmentdays(million).WorldwideReportingRatespatienttreatmentdays(PTD)33rdECDDreview•滥用/依赖的报告极低•而临床使用数量大幅增长1980年—2005年全球曲马多滥用/依赖和使用数量的统计数据曲马多在全球的广泛应用阿片类镇痛药在慢性癌痛治疗中具有重要地位缓解重度疼痛治疗-WHO推荐吗啡世界卫生组织在《癌症三阶梯止痛方案》中推荐吗啡作为缓解重度疼痛的代表药物，并提出以吗啡的消耗量作为评价对《癌症三阶梯止痛方案》贯彻力度的一项重要指标。在WHO和INCB多年来的大力推动下，吗啡的全球医疗消耗量逐年上升，由1980年的2299kg→1990年的7419kg→2000年的21661kg。INCB（国际麻醉品管制局）的2007年报告剂量单位：kgCodeineMorphineOxycodoneMethadonePethidine可待因吗啡羟考酮美沙酮哌替啶中国20023,2722531302,52520036,0742815282,18420046,931415-723,32120057,813458461351,75120068,292548243771,566美国200229,79212,98524,4078,7356,657200328,93613,59429,96610,0845,855200421,18314,19631,45611,8675,568200526,06216,13435,04113,3125,372200622,65817,35534,24314,7744,440我国麻醉药品使用现状麻醉药品消耗量，我国和发达国家与发展中国家之间仍存在明显差距影响阿片类镇痛药使用的因素1怕阿片类药品“成瘾”2怕药品的副作用-呼吸抑制、过度镇静3认为疼痛是不可避免的4怕因管理不严造成流失犯错误疼痛治疗需要新理念重视疼痛的诊断、评估和治疗疼痛治疗作为理想医疗服务的一部分要倾听、尊重、理解、关心疼痛病人转变观念-阿片类镇痛药是医疗实践中不可缺少的一类药品-帮助癌症患者解除病痛是我们应尽的责任