舌下腺囊肿

余艳2018.10.14舌下腺囊肿护理查房病例导入基本信息姓名：周泽美性别：女年龄：53岁方式：步行入院日期：2018.10.09入院诊断：左侧舌下腺囊肿简要病史患者半年前无意中发现左侧口底有一肿块，约“花生米”大小，无疼痛不适，无舌体麻木，无口角歪斜，自服药物治疗（具体不详），效果不佳，今天来我院门诊求治，拟诊“左侧舌下腺囊肿”收入院治疗。身体评估T:36.8℃，P:70次/分，R:19次/分，W:52kg专科检查：颌面外形对称，表面皮肤无红肿，颜色正常，双侧颌下未及明显肿大淋巴结，双侧髁状突活动度均等，颌下腺未及异常，口角无歪斜，口唇无紫绀。张口无受限，开口度正常，恒牙列，咬合正常，左侧口底舌下皱襞至舌腹部可及一大小约1.0cm*0.5cm肿块，质软，突出口底粘膜表面，呈蓝色，触痛阴性。阳性体征入科情况患者神志清楚，营养中等，发育正常，自动体位，查体合作，对答切题。ADL患者自理能力评分：100分Morse跌倒/坠床风险评分：23分压疮评分：0分疼痛评分：0分社会支持及心理评估家庭支持：良好经济支持：良好患者心理：焦虑，担忧诊疗计划1.口腔科护理常规，二级护理，普食；2.完善相关检查（血尿常规，儿科大生化，凝血及病毒，胸片，心电图等）；3.排除手术禁忌，尽早手术，术后补液治疗；4.与患者及家属详细交代病情并签字5.上级医师评估病情，并同意以上诊疗计划。实验室检查2018-10-09胸片示两肺未见明显活动性病灶正常心电图入院处置入院相关宣教：1、自我介绍2、介绍主管医生及查房时间，介绍主管护士3、介绍病区环境（开水间、公共卫生间、护士站、医生办公室）、介绍病房设施（呼叫器、夜间床头灯、储物柜的使用、卫生间）及摆放位置；4、介绍住院制度：作息制度、陪视制度、安全告知、开水供应时间，外出制度5、讲解佩戴腕带及穿病号服的意义6、介绍活动：避免剧烈活动，适度即可，避免疲劳，精神紧张及各种不良刺激。8、用药指导：正确指导患者用9、基础护理：加强巡视，保持床单元及患者个人卫生，指导床挡使用，告知安全注意事项主要护理问题一焦虑与担心手术及预后有关焦虑减轻，心理状态平稳（1）评估患者焦虑的原因；（2）介绍患者的床位医生及责任护士，病房环境及有关规章制度；（3）向患者介绍疾病相关的知识，药物的作用及副作用，检查的目的，注意事项；（4）向病人讲解有关手术的相关知识，让病人认识到手术治疗的必要性；（5)对手术可能导致的不适及并发症，在术前做充分的交代，以取得病人及家属的理解与合作。护理诊断护理目标护理措施主要护理问题一护理评价护理评价焦虑减轻，心理状态平稳，接受手术治疗。主要护理问题二知识缺乏缺乏舌下腺囊肿的相关知识患者能了解疾病的相关知识（1）讲解有关疾病知识及手术前后注意事项；（2）指导并训练患者深呼吸和有效咳嗽，床上大小便及肢体活动；（3）术前指导患者禁食8小时，禁饮4小时。（4）宣教疾病及手术的相关知识。9护理诊断护理措施护理目标主要护理问题二患者掌握疾病及术前、舌下腺囊肿相关知识护理评价患者于10月10日09：40在全麻下行左侧舌下腺及囊肿摘除术。术后返回病房，嘱其去枕平卧6小时，头偏向一侧，6小时内禁食水，吸氧，心电监护应用，床头备负压吸引器。给予止血、抗炎补液对症治疗。术后情况2018-10-1009:30手术结束，术中出血不多，手术顺利，安返病房，注意切口渗血，头偏向一侧，防止误吸。14:30ADL患者自理能力评分：30分Morse跌倒/坠床风险评分：20分压疮评分：19分疼痛评分：2分T：36.7℃P:90次/分R:16次/分SpΟ2:98%Bp:106/76mmHg术后主要护理问题一生命体征改变的可能与术中出血、麻醉等有关。患者生命体征平稳（1）观察病人血压、体温、脉搏、呼吸、血氧饱和度，保持呼吸道通畅，给予氧气吸入；（2）观察切口出血情况，观察切口出血的量，发现异常应立即汇报医生；（3）观察尿量；（4）加强巡视，严密观察病情变化。护理诊断护理措施护理目标术后主要护理问题一2018-10-1015:30患者生命体征平稳。护理评价术后主要护理问题二疼痛与手术创伤，个人耐受力下降有关患者术后疼痛评分小于4分。（1）观察患者疼痛部位、程度、性质及持续时间，给予疼痛评分；（2）指导病人转移注意力，如听音乐，和家属聊天；（3）指导并协助患者采取较舒适的体位以缓解疼痛；（4）保持环境安静舒适，给予适当安慰，减轻患者心理负担；（5）遵医嘱给予止痛药，并及时观察止痛效果。护理诊断护理措施护理目标主要护理问题二护理评价护理评价2018-10-1014:30疼痛评分4分,2018-10-1022:30疼痛评分2分。术后主要护理问题三有窒息的危险与全麻术后呕吐，喉头水肿有关患者不发生窒息。（1）术后松解衣领，头偏向一侧，以便口腔内分泌物及时咳出；（2）及时清除口鼻及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；（3）遵医嘱术后給氧；（4）术后随时观察呼吸情况，血氧饱和度情况，直到平稳；（5）观察有无紫绀的情况。护理诊断护理措施护理目标术后主要护理问题三2018-10-1017:30口腔分泌物能及时清楚，患者未发生窒息。护理评价术后主要护理问题四术后恶心、呕吐与手术中使用麻醉药物有关患者不发生误吸。（1）观察和记录呕吐物的量、性质、呕吐频率及皮肤色泽，；（2）及时更换衣物和床单，保持床铺清洁干燥；（3）缓解患者紧张情绪，使其放松；（4）必要时遵医嘱药物止吐。护理诊断护理措施护理目标术后主要护理问题四2018-10-1010:30患者发生恶心、呕吐症状较轻，手术2小时后，症状已缓解。护理评价术后主要护理问题五知识缺乏缺乏术后康复知识。患者掌握术后相关康复知识。（1）告知术后用药，术后锻炼的重要性和方法，取得配合；（2）指导进行疾病的宣教。护理诊断护理措施护理目标术后主要护理问题五2018-10-1114:30患者了解术后用药的相关知识。护理评价术后主要护理问题六潜在并发症：切口渗血，切口感染。患者不出现并发症。(1）合理饮食，满足机体需求，保证足够热量和蛋白质供给，增强抵抗力；（2）做好基础护理，保持口腔、皮肤、基础护理，预防感染；（3）做好口腔护理，饭后使用漱口液漱口，预防感染；（4)观察有无与感染有关的症状和体征。护理诊断护理措施护理目标术后主要护理问题六2018-10-1021:00患者未出现并发症。护理评价2018-10-1015：40现手术约6小时，心电监护示生命体征平稳，未诉特殊不适，试饮水无呛咳，试停吸氧，无胸闷不适;医嘱予以停吸氧监护应用，患者可床边适当活动。健康宣教健康指导1.进一月软食后改普食，应避免辛辣刺激性、过硬、过酸的食物。2.术后2周至1月复查。3.避免压迫、撞击术区，用柔软的牙刷刷牙，每餐后用漱口液含漱一月余。THANKS谢谢聆听