气管异物

气管异物气管异物呼吸道异物梗阻是危及生命的常见紧急情况，特别是小儿，是导致昏迷和呼吸心跳停止的常见原因。如不及时解除梗阻，病人很快因缺氧出现紫绀、意识障碍和死亡。如果异物早期梗阻在喉、气道声门和大气管内，及时采用一些简单的清除方法，完全有可能将异物排出，解除异物梗阻。这种清除方法为呼吸道异物梗阻徒手清除术。常见呼吸道异物单个的块状物：花生米、糖快、豆类、瓜子、葵花子。多个块状物：大米饭、熟蛋清、饭菜、沙砾、水草。半固体物：果冻，饭菜、胃内容物的返流物。液体异物：淡水、海水、酒类、奶类等二、呼吸道异物梗阻的诊断如果发生呼吸道异物梗阻，可从病人的表情、咳嗽、呼吸声音、面色、胸部呼吸运动和全身反应等表现出来。部分气道阻塞表现：（1）痛苦表情：常常用手抓捏自己的颈部、喉部，表现出窒息的痛苦表情。（2）尚有较好的通气者，多有剧烈、有力的咳嗽，有典型的喘鸣音。阻塞严重气体交换不足时，表现为呼吸困难、明显气急、咳嗽无力，或有鸡鸣、犬吠样的喘鸣音，（3）口唇和面色可能发生紫绀或苍白。完全气道阻塞表现：（1）突然不能说话、不能咳嗽；有挣扎的呼吸动作，但无呼吸声；（2）面色立即紫绀、灰白、苍白等；（3）神志很快丧失、出现昏迷，随即出现心跳骤停。呼吸停止的判断在保持气道开放的情况下，抢救者将耳部靠近患者的口和鼻，面向病人胸部，通过耳听、面感、眼看来判断病人有无自主呼吸。支气管异物。正位片示气管分叉，左主支气管内有一弯管状金属致密影。为气管切开术后，气管套管落入左主支气管。同上病例，侧位片四、清除呼吸道异物的徒手操作方法如果病人尚有较好的呼吸通气，为非完全梗阻，这时候鼓励病人缓缓吸气，然后强力向外咳嗽，力争自行将异物咳出；如果出现明显气体交换不足，有可能为完全梗阻，应立即采用以下紧急手法协助排出异物。要清除呼吸道异物，首先开放气道，保持呼吸道持续畅通。开放气道的徒手方法有：仰头举颏法：一手置于前额使头后仰，另一手的食指与中指置于下颌骨的颏部，将下颌抬举起来；仰头抬颈法：一手置于前额使头后仰，另一手置于病人的颈后，降颈部托起。注意：开放气道是一个持续状态，在整个复苏中应时刻注意；有口内异物（包括分泌物）时应及时手法清除。手拳冲击法，又称Heimlich手法。根据具体情况采用以下相应的方法。（1）腹部冲击法：如患者清醒，可使患者呈站立或坐位，抢救者站在患者的背后，用手托住患者腰部，一手握拳，掌心朝向患者腹部，放于正中线脐上方，远离剑突尖；另一手紧握前一手，用力向上快速猛压，将拳头压进患者腹部，迅速向内向上作4~6次快速冲击，使病人咳嗽。如果患者意识不清，取其仰卧位。抢救者跪于患者的大腿一侧，用手掌根抵住患者腹部正中线脐部以上，远离剑突下，另一只手放在此手之上，迅速向上向下猛压，行4~6次的腹部冲击。（2）胸部冲击法：替代腹部冲击法，用于腹围过大、肥胖和妊娠后期的病人。抢救者用双臂通过腋下环抱病人胸部，用握拳手的拇指掌指关节的突出部位顶在病人胸骨正中部，另一手紧握前一手，向内冲击4~6次。Heimlich冲击手法应用时应注意以下要点：l用力的方向和位置一定要正确，否则有可能造成肝、脾损伤和剑突骨折；l饱食后的患者可能出现胃内容物返流，应及时清除口腔，保持口腔清洁；l施行手法时突然用力才有效；l以胸骨冲击手法较安全，必要时腹部冲击法和胸部冲击法可联合应用。2、手指清扫法：用于异物在咽部以上的昏迷病人。取患者侧位或其他体位，抢救者一手拇指放于患者口腔，与其余手指一起握住患者的舌和下颌，使患者开口并抬起下颌骨，将舌从咽后部拉开，同时也将卡于此处的异物松解，以解除部分梗阻；另一手食指伸进口腔，将异物推向咽部在下的一侧，并向外移出。应用此手法时注意：l患者可取任何体位，但以侧位或头低位为好；l清除时宜小心，以免异物落进气管或更深部位；l必要时与Heimlich手法配合应用。3、背部叩击法：首先取患者头低背高体位，急救者用掌根用力叩击患者的两肩胛区的脊柱中线处，叩击4~6次。注意，此叩击法的体位最重要，否则有可能使异物滑入更深的气管。4、自救法：如果患者清醒，意识到有呼吸道梗阻，可进行自救。一手握拳，拇指侧置于腹部脐上剑突下，另一手握住此拳，作快速向上、向内的动作向膈肌猛压，经数次猛压直到异物被清除出气道，或自己昏迷。五、呼吸道异物清除程序和注意点（一）呼吸道异物梗阻救治程序：如果患者意识清醒或意识恍惚，按以下顺序进行救治。1首先确定有呼吸道梗阻，实施Heimlich手法直到异物排出或患者变为意识不清；2张开患者口腔，进行手法清除异物，并给予人工呼吸；3如果不能进行人工呼吸，再作Heimlich手法，再用手指清除口腔异物，不断坚持下去；4有另一人在场时通知“120”急救。如果患者意识不清，通气不成功：1先将患者置于头低位，进行背部叩击，继之用手指清扫口腔；2再使患者平卧，进行腹部Heimlich手法，继之再用手指清扫口腔；3继续循环上述过程，直到异物排出；4异物排出后应进行通气或人工呼吸；5有另一人在场时通知“120”急救。（二）注意点：l上述手法中以Heimlich手法最有效；l在进行各种手法时应时刻注意病人神志变化、心跳情况，无心跳时同时进行人工心外按压；l要求别人给予帮助，配合抢救，并呼救“120”；l各种手法无效者，可能异物梗阻很深或很牢固，这时候可简易气管切开，用一可找得到的小管插入以利通气。l用环甲膜穿刺法进行通气。六、复苏时胃内容物返流和清除1、胃内容物返流的原因：患者因素：l过多饮食；l心跳停止后食道下段括约肌松弛；l外力挤压腹部；l脑血管病、有机磷农药中毒的恶心、呕吐。复苏者因素：l不正确人工呼吸l正确心外按压；l错误心外按压；l错误气管插管插进胃内；l行Heimlich手法。2、胃内容物返流的后果：l呼吸道阻塞形成呼吸道异物；l误吸造成吸入性肺炎；l呼吸道垢脏，不能进行人工呼吸；l清除呼吸道异物耽搁呼吸建立时间，影响复苏效果。胃内容物返流后的处理：l手法清除：用手指挖出，行Heimlich手法；l用吸引器吸引；l气管插管时通过喉镜观察声门内外有无异物，必要时用吸引器吸出；及早进行器官插管；用带气囊的气管插管。未进行气管插管前时刻注意有无胃内容物返流，并及时清除；l持续吸氧；l抗生素应用，预防和治疗吸入性肺炎；l插胃管吸出过多的胃内容物；食管异物病因病理食管异物在临床急诊工作中常有遇到，在儿童多为误食硬币及小金属，在成人则多见于误食骨碎块或鱼刺所至，在老年人多见于误吞脱落的假牙，上述均属不透X线的异物。大多数异物容易停留在食道入口狭窄处及主动脉弓压迹处又或在左主支气管压迹处。临床表现临床中都有明确的吞咽异物的病史，主要表现为吞咽时有梗阻感，吞咽困难及疼痛，疼痛往往是在异物部位，如继发感染则疼痛加剧而至食管周围炎，更甚者会导致食管周围脓肿，产生更为复杂的临床症状。影像学表现透视前应了解异物的性质，较大的不透X线异物，仔细透视一般可发现，并能确切定位。如果是细小的异物（如鱼刺、细骨刺）或是不透X线的异物时，应行吞钡检查，钡剂会粘附在不透X线的异物上，从而得以显示。而在细小异物如鱼刺，在透视中难以肯定时，此时应给病者吞服钡棉检查（稀钡中加入棉絮），钡棉往往能停挂在异物处，嘱病者反复吞咽甚至饮水钡棉仍能停留在原处。影像学表现此时即能作出明确诊断。当怀疑异物在主动脉弓附近而又需钡棉检查才能确定时，此时应以少量多次吞服钡棉为好，如一次性吞服大量钡剂有可能会牵引异物而至食管穿孔，甚或累及大血管而至大出血，危及病人生命。如在透现或摄片中见到异物处食管周围软组织肿胀甚或出现气液平面，则提示食管异物处有炎症感染甚或脓肿形成，此时吞钡剂则会见到钡剂有外溢现象且不能排空。食管异物。正侧位示钡棉停留在第6，7颈椎水平，可确定食管上段有异物。食管异物继发感染。下咽部食管上方有金属异物一枚，并见咽后壁软组织肿胀伴有气体，为异物引起的继发感染所致。鉴别诊断需与喉部和颈胸部的异常钙化影鉴别，经过多方位观察和食管钡餐造影后，大多容易鉴别。