2支气管哮喘详解

支气管哮喘（BronchialAsthma）哮喘突发而死因哮喘医治无效而死哮喘是一种可防可治的疾病支气管哮喘虽然不能根治，但只要给予及时诊断和科学的治疗，可以得到完全的控制，像正常人一样地生活、工作、学习和运动如美国跳水名将洛加尼斯主要内容1定义和流行病学2病因3发病机制4病理改变5临床表现6诊治一、定义和流行病学（一）定义支气管哮喘（bronchialasthma）是多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的慢性气道炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性，出现广泛多变可逆的气流受限，引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间或清晨发作、加剧，可自行缓解或治疗缓解。气道平滑肌痉挛平滑肌收缩治疗策略支气管扩张剂解痉为主50-70年代对哮喘的认识80-90年代初对哮喘本质的认识上皮脱落，受损炎症，水肿粘液，血浆渗出哮喘病人的气道治疗策略•吸入激素长期抗炎提倡高剂量气道慢性炎症目前认为哮喘的本质平滑肌上皮肺泡隔健康人的气道上皮脱落，受损炎症，水肿粘液，血浆渗出哮喘病人的气道平滑肌收缩治疗策略：抗炎+解痉联合治疗气道炎症+平滑肌痉挛▲哮喘的本质是气道炎症+平滑肌痉挛哮喘的病理生理特征是气道高反应性哮喘并非都有喘息症状，不典型的可表现为咳嗽、胸闷等哮喘是可逆性气流受限，可自行缓解或治疗缓解。但随病程延长可发生气道重塑和不可逆性狭窄（二）、流行病学我国哮喘病患病率1%-4%儿童高于成人，男女发病率大致相同，发达国高于发展中国家，城市高于农村。部分病人有家族史。二、病因和发病机制（一）病因：1、遗传因素：支气管哮喘是一种多基因遗传性疾病，其遗传度约70%，哮喘病人的特异性素质，气道高反应性和血清IgE水平均与遗传因素有关，约40%的病人有家簇史2、环境因素：（1）.能引起明显气道反应性增高和支气管平滑肌收缩的因素：A、各种抗原：花粉，尘满，霉菌，动物皮毛，蟑螂，室内尘土,食物等。B、职业性致敏物质：塑料，油漆，橡胶，刺激性气体，工业有机尘（棉尘，麻尘，材料加工尘，谷尘等），蛋白水解酶，药物。C、呼吸道感染：病毒，细菌，原虫等。豚草花粉栎树花粉槭树花粉杂草花粉回病因（2）主要引起短时间支气管平滑肌痉挛但不伴明显气道高反应性的因素：运动，冷空气，神经因素，内分泌因素，过度换气等。1、免疫-炎症机制：（二）发病机制发病机制-免疫学机制抗原DC等细胞加工处理抗原Th2淋巴细胞B淋巴细胞IgEIL-4IL-5IL-13肥大、嗜碱细胞结合抗原交联释放多种活性介质平滑肌收缩黏液分泌血管通透性增加炎症细胞浸润发病机制-免疫学机制速发型哮喘反应（IAR）:即刻发生，15-30分钟达高峰，2小时恢复。平滑肌痉挛。迟发型哮喘反应（LAR）：6小时左右发，可达数天，症状重，反应慢性炎症双相型哮喘反应（OAR）：活化的Th2因子直接激活多种炎症细胞，使之在气道浸润和聚集，炎症细胞相互作用导致50多种炎性介质和25种以上的细胞因子，炎症介质、细胞因子与炎症细胞互相作用构成复杂的网络，相互作用和影响，使气道炎症持续存在，导致气道反应性增高，气道收缩，黏膜水肿，黏液分泌增加，血管渗漏，上皮细胞脱落等。发病机制-炎症机制肥大细胞、嗜酸粒细胞等在气道内浸润和聚集相互作用分泌多种炎症介质(组胺及PG、LT、PAF、ECF、NCF、TX等)复杂的炎症网络细胞因子（Th2细胞）渗出、黏膜水肿黏液分泌增加气道狭窄气流受限喘长期：气道重塑COPD?黏膜上皮破坏平滑肌收缩（LAR)发病机制-炎症机制气道上皮细胞、血管内皮细胞产生AMs，介导白细胞与血管内皮细胞的黏附，使白细胞移位到炎症部位，从而加重炎症过程。发病机制-机制炎症（气道重塑）细胞因子环境刺激因素气道上皮细胞ET-1、MMP、TGF-β成纤维细胞平滑肌细胞气道重塑因为：1、多种炎症细胞、介质、因子为收缩反应（主要是变态反应导致）做好了充分的准备。—恶性循环2、气道上皮损害→上皮下神经末梢裸露2、气道高反应性：气道高反应性（airwayhyperresponsiveness,AHR):气道对各种刺激因子表现出的过早过强的是收缩反应。气道炎症是导致气道高反应性的重要机制之一。炎症3、平滑肌增生、肥大→收缩能力解释反复发作肾上腺素能神经胆碱能神经非肾上腺素能非胆碱能神经α受体β2受体M受体平衡失调βM4、神经机制——收缩——松弛——收缩症状气道阻塞气道高反应性气道炎症本质引起慢性气道炎症的危险因素♦哮喘的发病机制（金字塔）三哮喘的病理改变肉眼：早期没变化，以后可见肺气肿改变；气道分泌物积聚，黏液栓，黏膜充血水肿，皱襞形成。镜下：以嗜酸细胞为主的炎症细胞浸润。支气管上皮损伤、脱落。黏膜下腺体、杯状细胞增生，分泌亢进。黏膜下组织血管扩张，黏膜水肿。平滑肌和纤维组织增生，基底膜增厚导致气道重构。平滑肌增厚、肥大基底膜增厚粘液腺增生肥厚上皮脱落粘液栓血管扩张哮喘时支气管病理改变粘膜水肿粘膜下嗜酸性细胞浸润哮喘时的上皮损伤及基膜重塑哮喘正常肺膨胀和肺气肿，气管和支气管内粘稠痰液及粘液栓气管镜下气管粘膜图片四、临床表现（一）症状：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，或发作性胸闷和咳嗽，甚至发绀，可自行缓解或用药后缓解。咳嗽变异性哮喘，运动性哮喘（二）体征广泛哮鸣音，呼气音延长，严重时出现心率快，奇脉、发绀。寂静胸（沉默肺）①发作性：当遇到诱发因素时呈发作性加重②时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重③季节性：④可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期发病特征特殊类型的哮喘1.咳嗽变异型哮喘：以咳嗽为唯一的症状，表现为长期干咳、少痰，抗炎镇咳治疗无效，患者往往对多种物质过敏或有过敏性鼻炎，解痉平喘药物有效。支气管激发试验或支气管舒张试验（＋）。2.运动性哮喘：多见于青少年，表现为运动时或后出现胸闷、咳嗽和呼吸困难；有明显的自限性，发作只需经过一定时间安静休息可逐渐自然恢复正常；无外源性或内源性过敏因素参与；血清IgE不高；运动诱发试验阳性。五、实验室和其他检查（一）血液检查可有嗜酸性细胞↑（二）痰液检查1、通气功能检测：阻塞性通气功能障碍2、支气管激发试验：前提：FEV1＞70%用途：测定气道反应性阳性判断：FEV1下降20%（三）、呼吸功能检查FEV1/FVC↓，FEV1%↓MMFR↓，PEF↓3、支气管舒张实验：前提：FEV1＜70%预计值用途：测定气道气流受限的可逆性阳性判断：FEV1增加12%且绝对值增加200ml4、PEF及其变异率测定：测定气道气流受限的可逆性阳性：PEF变异率20%（四）动脉血气分析发作时Pao2↓、Paco2↓、PH↑，重症哮喘时Paco2↑（五）胸部X线早期正常，注意并发症，肺不张、气胸、纵隔气肿（六）特异性变应原测定特异性IgE检测，皮肤变应原检测。六、诊断（一）诊断依据：1、反复发作的喘息，呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2、发作时双肺可闻及弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3、上述症状可经治疗或自行缓解。4、症状不典型者（如无明显喘息和体征）至少应有下列三项中的一项阳性：(1)支气管激发试验或运动试验阳性；(2)支气管舒张试验阳性(3)呼气流量峰值（PEF）日内变异或2周内波动率≥20%。5、除外其他疾病所引起的喘息，胸闷和咳嗽（二）分期、分级急性发作期：气促、胸闷、咳嗽等症状突然发生或加重，常伴呼吸困难，以呼气流量降低为特征，常因接触变应原等刺激或治疗不当所致。慢性持续期：每周均有不同程度或频度出现症状。缓解期：经治疗或未经治疗，症状体征消失，肺功能恢复到急性发作前的水平，并维持3月以上哮喘急性发作分度的严重度分级临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句常有中断单字不能讲话精神状态可有焦虑/尚安静时有焦虑或烦躁常有焦虑、烦躁嗜睡意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常30次/分钟辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率100次/分钟100～120次/分钟120次/分钟120次/分钟或脉率变慢或不规则奇脉（1000mmHg）有10～25mmHg）有（25mmHg）PaO2（吸空气）正常60～80mmHg60mmHgPaCO240mmHg≤45mmHg45mmHgSaO2（吸空气）95%90%～95%≤90%慢性哮喘严重程度分级（治疗前）白天症状夜间症状FEV1或FEF四级重度持续连续有症状体力活动受限频繁＜预计值的60%变异率30%三级中度持续每日有症状每日应用2激动剂发作时影响活动1次/周≥预计值的60%≤预计值的79%变异率30%二级轻度持续1次/周但1次/日2次/月1次/周预计值的80%变异率20-30%一级间歇发作1次/周间歇发作2次/月无症状预计值的80%PEF正常,变异率20%评估疗效—哮喘控制水平的分类特征控制（符合下面全部）部分控制（任何一周有任何一指标存在）未控制白天症状无（≤2次/周）2次/周任一周有部分控制的三个或更多的特征活动受限无有夜间症状/夜醒无有需要缓解症状药物无（≤2次/周）2次/周肺功能(PEF或FEV1)正常80%预计值或个人最好值急性发作无1次或以上/年任一周有一次七、鉴别诊断（一）心源性哮喘（二）COPD(三)上气道阻塞（四）变态反应性肺浸润八、并发症1、气胸、纵隔气肿2、慢支、肺气肿、肺心病九治疗治疗原则：坚持长期、持续、规范、个体化治疗发作期:快速缓解症状，抗炎、平喘缓解期:长期控制症状，抗炎；降低气道高反应性；防止气道重塑；避免激发因素；做好自我管理提倡吸入疗法吸入疗法与口服给药相比，具有以下优势–药物直达肺部–用量小–作用快–安全性高–疗效好-副作用少治疗目标1．尽可能控制症状，包括夜间症状。2．改善活动能力和生活质量。3．使肺功能接近最佳状态。4．预防发作及加剧。5．提高自我认识和处理急性加重的能力，减少急诊或住院。6．避免影响其它医疗问题。7．避免药物的副作用。8．预防哮喘引起猝死。九、治疗方法（一）脱离变应原（二）药物治疗（三）急性发作期的治疗（四）哮喘的长期治疗(五)免疫疗法等其他治疗（二）药物治疗药物止喘药（缓解哮喘发作）抗炎药（控制哮喘发作）β2受体激动剂抗胆碱药茶碱类糖皮质激素一）支气管扩张剂1、β2受体激动剂：控制症状首选返茶碱机制：兴奋2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内cAMP增加，游离Ca2+减少，从而使平滑肌舒张。长效药物有抗炎作用，增加纤毛黏液运输功能。特点：起效迅速，是控制急性发作首选药。药物：短效（沙丁胺醇、特布他林，4-6小时）长效（沙美特罗、福莫特罗，12小时）剂型：有吸入、口服和静脉制剂。副作用：肌肉震颤，心跳加速，有猝死报道注意：短效β2受体激动剂只能按需使用，长效β2受体激动剂宜与激素联合应用。以吸入为主。返治疗机制：阻断胆碱能受体（M受体），降低迷走神经兴奋性而舒张支气管。减少黏液分泌。特点：不易耐药，吸入后约10分钟起效，比2受体激动剂梢慢。尤适用夜间哮喘和痰多的患者。药物：异丙托溴胺（对M受体无选择性）噻托溴胺（选择作用M3、M1受体）副作用：口干，口苦，眼压高，尿潴留等。2.抗胆碱能药物吸入制剂3.茶碱类机制：抑制磷酸二脂酶活性，增加cAMP；拮抗腺苷受体；刺激儿茶酚氨分泌；增强呼吸肌力量；促进纤毛摆动；抗炎作用。特点：扩张支气管作用较弱。治疗剂量与中毒量接近。药物：安茶碱、控释茶碱等。副作用：胃肠道症状、心血管症状、兴奋症状。每日不超过1克。最好监测药物浓度，安全浓度6-15微克/毫升。合用甲氰咪胍、喹诺酮类、环丙酯类药减量。机制抑制炎症细胞的趋化、活化抑制炎症介质的合成和释放抗渗漏作用提高β受体的反应性阻止气道重塑二）抗炎药1、糖皮质激素糖皮质激素结构细胞。。。。。炎症细胞嗜酸性细胞Ｔ-淋巴细胞肥大细胞巨嗜细胞树突状细胞上皮细胞内皮细胞气道平滑肌腺