内科胸腔镜——胸腔积液鉴别

1胸腔积液的鉴别诊断——内科胸腔镜周口市中心医院RICU科凌耿飞胸腔积液(pleuraleffussion)[概述]胸膜的脏层和壁层之间为一潜在腔隙，正常情况下其内只含有少量液体约10～15ml，起到润滑作用，其产生和吸收处于动态平衡中，任何病理原因加速其产生和减少其吸收就出现胸腔积液。2胸水的循环机制正常人的胸膜腔内含有少量液体（10-15ml）起着润滑作用，胸腔积液的渗出和吸收处于动态平衡。3渗出液产生机制胸膜毛细血管通透性增加淋巴引流障碍损伤所致胸腔内出血4漏出液产生机制胸膜毛细血管内静水压增高胸膜毛细血管内胶体渗透压降低胸膜腔负压增加5[病因]一、胸膜毛细血管内静水压增高如充血性心衰、缩窄性心包炎、上腔静脉受阻等形成漏出液二、胸膜毛细血管壁通透性增加如胸膜炎症（结核、肺炎）结缔组织病、胸膜肿瘤形成渗出液6三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低如低蛋白血症、肝硬化、肾病等，形成漏出液四、胸膜淋巴引流障碍如癌性淋巴管阻塞、淋巴管发育异常等，形成渗出液五、外伤所致胸腔内出血、胸导管破裂，前者导致血胸、后者导致乳糜胸7临床表现症状(symptom)呼吸困难（dyspnea）胸痛（Chestpain)咳嗽(cough)注意：积液量不同,临床表现不同病因不同，其症状有所差别少量。8[诊断]胸腔积液的诊断步骤包括如下几个方面（一）明确有无胸腔积液（二）明确胸腔积液的性质漏出液？渗出液？（三）明确病因9影像学表现10少量的胸腔积液常无症状，但如为胸膜急性炎症所致，则多有胸痛与干咳，肺部听诊可闻胸膜摩擦音。影像学表现11缓慢增长的中等量胸腔积液，患者较能适应，但往往在活动后出现气促与心悸。视诊发现患侧胸廓较为饱满，呼吸运动减弱、肋间隙增宽，触觉语颤减弱或消失，叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱或消失。影像学表现12如积液为大量，则由于纵隔向健侧移位，呼吸面积减少，患者常有心率加快、气促、呼吸困难。体检发现患侧胸廓饱满，气管与心浊音界向健侧移位胸腔积液也更明显。但有时仍需与下列情况相区别：1.胸膜增厚2.一侧膈肌升高3.肺实变肺占位实验室检查1.外观2.气味3.白细胞＜100×106／L为漏出液＞500×106／L为渗出液4.红细胞＞100×109／L为肉眼血性胸水5.病原体6.细胞学胸液找癌细胞的阳性率为40%-90%，平均约60%。而胸液沉淀细胞染色体阳性率达81%137.蛋白质蛋白定量＜30g／Ｌ为漏出液＞30g／Ｌ为渗出液定性Rivalta阴性为漏出阳性为渗出8.类脂物乳糜胸液含中性脂肪、甘油三酯较多＞400mg／dl9.葡萄糖1410.酸碱度（PH）ph7.3与感染关系较大，PH7.4癌性可能性较大或漏出液1512.前列腺素(PGE)肺能合成PGE，肺癌患者胸液中PGE高于血浆中的PGE13.细胞因子和免疫性检查14.肿瘤标志物癌胚抗原（CEA）在恶性胸液的早期即可升高，且比血清更显著。若胸液CEA20ug/L或胸液/血清CEA1,常提示为恶性胸液，其敏感度约60%，特异性则90%以上。近年来还开展了许多肿瘤标志物检测，端粒酶是近年备受重视的一种特殊的逆转录酶。诊断恶性胸腔积液的敏感性、特异性和正确性均超过90%。16胸腔漏出液和渗出液的特点17渗出液漏出液病因炎症性非炎症性外观颜色深清澈透明凝固性常自行凝固一般不凝固比重常＞1.018常＜1.016-1.018Rivalta试验阳性阴性蛋白质含量常＞30g/L常＜30g/L细胞数常＞500×106L＜1.56mmol/L18细胞数常＞500×106L常＜100×106LLight标准*符合任何一条者不符合任何一条者胆固醇含量＞1.56mmol/L＜1.56mmol/L胸腔积液/血＞0.6＜0.6清胆红素比例血清-胸腔积液血蛋白梯度＜12g/L＞12g/L细菌可找到致病菌无致病菌存在渗出液Light标准:Pr25g/L-30g/L,符合下列任一项即为渗出液：1）胸液/血清Pr0.5;2)胸液/血清LDH0.6;3)胸液LDH血清正常值高限的2/319寻找胸腔积液的病因Ⅰ感染性胸腔积液1.结核性胸膜炎2.结核性脓胸3.肺炎旁胸腔积液及脓胸4.胸膜放线菌病5.胸膜白念珠菌病6.胸膜阿米巴病7.肺吸虫性胸膜炎8.恙虫病性胸膜炎Ⅱ恶性胸腔积液1.肺癌合并胸膜转移2.乳腺癌合并胸膜转移3.恶性淋巴瘤4.恶性胸膜间皮瘤5.梅格斯（meigs）综合征20Ⅲ结缔组织病及变态反应性疾病1.风湿性胸膜炎2.结缔组织病并发胸膜炎3.嗜酸性细胞增多性胸膜炎Ⅳ其他原因的胸腔积液1.胆固醇性胸膜炎2.乳糜性胸腔积液3.血胸或血气胸4.其他Ⅴ漏出性胸腔积液1.充血性胸腔积液2.肝硬化3.低蛋白血症4.肾病综合征5.粘液性水2115.其他辅助诊断检查①结核菌素皮内试验②胸水的病原学检查③经皮闭式胸膜活检④胸腔镜检查（不明原因胸腔积液诊断的“金标准”）⑤开胸检查⑥CT检查⑦B超检查⑧胸膜活检22内科胸腔镜适应证•原因不明的胸腔积液和胸膜肿块的病因诊断•肺弥漫性或周围型局限型病变的病因诊断•对纵隔、膈肌、胸壁和心包等部位的病变作诊断和鉴别诊断•顽固性气胸的病因诊断和治疗•胸部创伤的诊断和治疗•顽固性脓胸的病因诊断和治疗•胸膜腔内取异物等胸腔积液的病因诊断：胸腔镜对恶性胸腔积液的诊断率可高达90%以上，胸腔镜对结核性病变诊断率极高，几乎达到96%以上23安全性评价内科胸腔镜是一项可操作的安全、有效的微创诊疗技术,对胸腔积液和气胸等胸膜疾病的诊断和治疗具有重要的临床应用价值。其并发症发生率报道不一，为3%～22.6%，但严重并发症少见，已报道的死亡率为0.01%～0.6%。24结核性胸膜炎诊断：结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。治疗：试验性治疗。误诊风险，无细菌培养治疗失败的风险。确诊治疗。胸水结核培养确诊率20%左右，胸腔镜胸膜活检96%以上。25胸腔积液常规：肿瘤标志物：结核检测：病理结果提示：“胸膜活检”肉芽肿性炎症，考虑结核。恶性胸腔积液肺癌合并胸膜转移乳腺癌合并胸膜转移恶性淋巴瘤：霍奇金病HD、非霍奇金淋巴瘤NHL、淋巴肉瘤等卵巢癌伴发胸膜转移29恶性胸腔积液恶性胸膜间皮瘤，目前认为与石棉接触有关。临床分为局限型和弥漫型。弥漫型胸膜间皮瘤多有胸腔积液，其临床特点是进行性胸痛、呼吸困难、血性胸水及胸膜增厚，此外尚有乏力、体重减轻及刺激性咳嗽；X线胸片检查胸膜呈不规则状、波浪状起伏，或结节状增厚。此病不伴有胸廓凹陷，相反甚至可能凸出，与慢性炎症引起胸膜增厚不同。30胸腔积液常规：可见成团状分布的体积较大组织细胞肿瘤标志物：病例一：病理结果提示：粘液腺癌病例二：老年男性，82岁，以“胸闷气促1月余”为主诉入院。既往史：“冠心病，持续性房颤，慢性心功能不全”病史5年余，平时服用“肠溶阿司匹林”“缬沙坦”“地高辛”等药物治疗。难点：1.高龄患者。2.基础疾病多，但心功能为代偿期。3.服用药物较多。34病例二35病例二：结合症状、体征及胸部正位片、胸部CT，确定存在胸腔积液36胸腔积液常规检查结核？肿瘤？37内科胸腔镜检查内科胸腔镜检查明确诊断38“壁层胸膜”符合恶性间皮瘤肺炎旁胸腔积液（类肺炎性胸腔积液）及脓胸临床表现为先有肺炎、肺脓肿等原发病的表现，然后出现胸腔积液，积液量一般不多，患者有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状，血白细胞升高，中性粒细胞增高伴核左移。若肺部感染未能控制，致病菌直接侵袭、穿破入胸腔则造成胸腔积脓。脓胸的致病菌大多数为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌。且多合并厌氧菌感染39肺炎旁胸腔积液及脓胸类肺炎性胸膜炎肺炎、肺脓肿和支气管扩张引起的胸腔积液，细菌、病毒、支原体、真菌…原发病临床特点胸痛积液量少渗出液，中性粒细胞明显升高，葡萄糖和PH下降脓胸（empyema),WBC10000x106/L，葡萄糖1.12mmol/L，PH7.040继发于肺炎的肺炎链球菌性脓胸，其脓液多为黄色或黄绿色而粘稠。化脓性链球菌脓胸，其脓液较稀薄而呈淡黄色。金黄色葡萄球菌性脓胸，其脓液稠厚而带黄色，并有脓块形成形成。铜绿假单胞菌性脓胸，其脓液呈淡绿色。大肠杆菌、粪产碱杆菌性脓胸，其脓液常带有粪臭味。厌氧菌性链球菌、梭状杆菌、螺旋体性腐败性脓胸，脓液常具有强烈的腐败恶臭味。如为产气性细菌性脓胸，则形成脓气胸。肺炎旁胸腔积液（类肺炎性胸腔积液）及脓胸41肺炎旁胸腔积液（类肺炎性胸腔积液）及脓胸急性脓胸常表现为高热、畏寒、寒战、剧烈胸痛、气促、咳嗽等；慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵状指（趾）等。《内科疾病鉴别诊断学P161》：符合下列任何一项者可诊断为脓胸：①脓液呈脓性、粘稠；②涂片革兰染色找到细菌；③脓液细菌培养阳性。42结缔组织病与变态反应疾病一、风湿性胸膜炎风湿性胸膜炎为急性风湿热表现之一，常见症状为发热、咳嗽、胸痛和呼吸困难。急性期胸水为渗出液，细胞一以中性粒细胞为主，病混有红细胞，后期淋巴细胞及嗜酸性粒细胞增多，个别可为血性积液。43结缔组织病与变态反应疾病一、风湿性胸膜炎诊断依据：1.患者有风湿热的临床表现2.胸膜炎的体征和x线征3.抗风湿药物治疗有良好效果4.除外其他原因的胸膜炎44结缔组织病与变态反应疾病二.结缔组织病并发胸膜炎类风湿性关节炎（RA）、系统性红斑狼疮（SLE）较多见。混合性结缔组织病（MCTD）、Wegener肉芽肿、皮肌炎、白塞氏病、结节性多动脉炎等三.嗜酸性细胞增多性胸膜炎见于寄生虫、过敏性疾病、气胸、血胸45其他原因的胸腔积液1.胆固醇性胸膜炎：诊断依据为胸水中检出大量胆固醇结晶，胸水胆固醇含量150mg/100ml可诊断该病。2.乳糜性胸腔积液：甘油三酯1.11g/L为乳糜胸（参考《2010年英国胸科学会成人单侧胸腔积液诊断指南解读》）3.血胸或血气胸4.许多药物均可以引起胸腔积液，已知可引起胸腔积液的常用药有甲氨蝶呤、苯妥英、呋喃妥英和β受体阻滞剂46近年对肿瘤细胞阳性胸积液的分析表明1%~5%是漏出液原因为并发漏出液的疾病：心力衰竭、肾功能衰竭、深静脉血栓，肺不张致胸腔负压增加等恶性胸腔积液24.4%~77.4%嗜酸性细胞增多，不支持嗜酸性细胞增多为良性积液的观点内科胸腔镜•仅需要局麻，简单、费用低、诊断效率高•安全、少并发症、可行胸腔内治疗45%胸膜病变无胸腔积液，胸膜转移性病变87%在脏层、47%在壁层。4748祝各位专家同道：身体健康！万事如意！谢谢！