注意缺陷-多动障碍(ADHD)评估表

-1-编号：注意缺陷-多动障碍（ADHD）评估表—父母问卷（共2页）姓名_________性别____年龄____年级______出生日期________填表日期________提示：在填写此表格时，请根据你的孩子过去６个月的行为举止来认真填写此表格。此评估建立于当你的孩子――用药期间――非用药期间――不肯定症状从不偶尔经常频繁1.不能仔细注意细节或常发生粗心大意所致的错误01232在学习工作或活动时，注意力难以持久01233.与之对话时，心不在焉，似听非听01234.不听从指令而难以完成各项工作和任务（并非因为不理解教导所致）01235.难以完成或组织各项工作和活动01236.逃避、不喜欢或不愿参加那些需要精力持久的工作或活动01237.遗失作业或活动所需要的东西，如玩具，作业本，铅笔或课本01238.易因声音或其它外界刺激而分心01239.遗忘日常活动012310.手或足有很多小动作，或在座位扭动012311在要求安坐的场合擅自离开座位012312.在要求坐好的场合奔来奔去或爬上爬下012313.不能安静地参加游戏或活动012314.似被发动机驱动地一刻不停地活动012315.讲话过多012316.在他人问题还没问完时就急于回答012317.难以静侯轮换012318.在他人交谈时插嘴或打断他人的活动012319.与成人争论012320.发脾气012321.经常拒绝大人的要求或不听规劝012322故意激怒他人012323.把自己的过错或无礼归咎于他人012324.易被他人激怒或烦扰012325.生气或愤恨012326.不屑一顾或冷漠012327.恃强凌辱弱，威胁或恐吓他人（如：坑别人）012328.攻击行为012329.为脱离烦恼或逃避责任而说谎0123-2-30.未经批准逃学012331.对人残忍012332.偷窃有价值的东西012333.故意损毁公物或他人的财产０１２３34.使用可致严重伤害的武器如棒，刀，砖，枪等012335.残忍对待动物012336.纵火以至造成损害012337.擅自闯入他人的房屋，商铺，汽车012338.未经允许而夜归012339.半夜离家出走012340.强迫他人进行性活动012341.恐慌，焦虑，或担心012342.因害怕犯错而不敢尝试新事物012343.自觉无用或自卑012344.自责，内疚012345感到孤独\不受欢迎\或不被别人喜欢：抱怨“没人喜欢我”012346.伤心，难过，抑郁012347.多愁善感0123学习成绩与社会职能分数优秀优良一般差很差48.总体成绩（如：总评）1234549.语文1234550.英语1234551.数学1234552.与父母关系1234553.与兄弟姐妹关系1234554.与同学关系1234555.参加集体活动（如：团队精神）12345父母评语：以下为工作人员所填问题1－9中得分为2或3共几项：-----------------------------------------------------------------问题10－18中得分为2或3共几项：--------------------------------------------------------------问题1－18中共有几项阳性症状-------------------------------------------------------------------问题19－26中得分为2或3共几项：--------------------------------------------------------------问题27－40中得分为2或3共几项：--------------------------------------------------------------问题41－47中得分为2或3共几项：--------------------------------------------------------------问题48－55中得分为4或5共几项：--------------------------------------------------------------学习成绩平均得分--------------------------------------------------------------------------------------1-编号：注意缺陷-多动障碍（ADHD）评估表—教师问卷（共2页）学生姓名_____________性别______年级________老师姓名__________科目__________提示：请根据孩子入学以来或者最近6个月的举止行为来认真填写此表格。此评估建立于当你的孩子――用药期间――非用药期间――不肯定症状从不偶尔经常频繁1.不能仔细注意细节或常发生粗心大意所致的错误01232.在学习工作或活动时，注意力难以持久01233.与之对话时，心不在焉，似听非听01234.不听从指令而难以完成各项工作和任务（并非因为不理解指令）01235.难以完成或组织各项工作和活动01236.逃避，不喜欢或不愿参加那些需要精力持久的工作或活动01237.遗失作业或活动所需要的东西，如玩具，作业本，铅笔或课本01238.易因声音或其它外界刺激而分心01239.遗忘日常活动012310.手或足有很多小动作或在座位扭动012311.在要求安坐的场合擅自离开座位012312.在要求坐好的场合奔来奔去或爬上爬下012313.不能安静地参加游戏或活动012314.似被发动机驱动地一刻不停地活动012315.讲话过多012316.在他人问题还没问完时就急于回答012317.难以静侯轮换012318.在他人交谈时插嘴或打断他人的活动012319.发脾气012320.经常拒绝大人的要求或不听规劝012321.生气或愤恨012322.不屑一顾或冷漠012323.恃强凌辱弱，威胁或恐吓他人012324.对他人躯体攻击012325.为获得利益或逃避责任而说谎（如：“坑”别人）012326.对人残忍012327.偷窃有价值的东西012328.故意损毁公物或他人的财产０１２３29.恐慌，焦虑，或担心0123-2-30多愁善感012331因怕犯错而不敢尝试新事物012332.自觉无用或自卑012333.自责，内疚012334.感到孤独\不受欢迎\或不被别人喜欢：抱怨“没人喜欢我”012335.伤心，难过，抑郁0123学习成绩优秀优良一般差很差36.阅读1234537.数学1234538.写作12345课堂行为及纪律平分优秀优良一般差很差39.与同学关系1234540.听从指令1234541.遵守课堂秩序1234542.按时完成作业1234543.组织技巧12345老师评语：以下为工作人员所填问题1－9中得分为2或3共几项：--------------------------------------------------------------------------问题10－18中得分为2或3共几项：-----------------------------------------------------------------------问题1－18中共有几项阳性症状----------------------------------------------------------------------------问题19－28中得分为2或3共几项：-----------------------------------------------------------------------问题29－35中得分为2或3共几项：-----------------------------------------------------------------------问题36－43中得分为4或5共几项：-----------------------------------------------------------------------学习成绩平均得分----------------------------------------------------------------------------------------------