急性阑尾炎

护理查房急性阑尾炎的围手术期护理科室：外三科主查人：花语时间：2018年4月查房目标1、探讨急性阑尾炎围手术期存在的护理问题和护理措施。2、熟悉急性阑尾炎的病因、病理生理、临床表现及治疗原则。3、了解急性阑尾炎最新治疗进展。主要内容1、病史及病情汇报2、护理评估3、护理诊断与措施4、急性阑尾炎的相关知识5、治疗新进展6、总结病史及病情汇报1、主要诊断：急性化脓性阑尾炎2、平素健康状况良好，否认药物过敏史，无输血史，否认手术外伤史。3、现病史汇报：患者于4月4日因转移性右下腹痛一天，拟“急性化脓性阑尾炎”于13：35分收住院。测T37.0℃，P75次/分，R20次/分，BP103/67mmHg。4、入院前一日出现上腹部疼痛不适。不伴有恶心、呕吐、畏寒、发热。后疼痛渐加重，转移至右下腹固定。门诊B超检查示：考虑急性化脓性阑尾炎可能性大。门诊拟“急性化脓性阑尾炎”收住我科。病史及病情汇报5、患者于2018年4月4日，遵医嘱予以抗炎、禁食及完善相关检查等对症处理。于当天下午16：00在腰麻下行“阑尾切除术”，术毕于16:40返回病房。医嘱予以一级护理、禁食水、吸氧、心电监护各24小时，抗炎、止血、止痛、护胃、补液等对症处理，告知其及家属术后相关注意事项并给予心理护理，予以去枕平卧6小时，头偏向一侧，嘱家属加强看护。6、于4月5日09:00予以二级护理，指导半流质饮食。7、于4月9日遵医嘱予以办理出院。护理评估1、一般资料：查某某，男，31岁，工人。2、社会支持：已婚，已育，农村合作医保。3、个人嗜好：无个人嗜好。护理评估4、生命体征（红色均为预警值）项目4.4入院4.4术后4.54.64.74.8体温（℃）37.037.536.936.936.836.4脉搏（次/分）758868687276呼吸（次/分）202020191920血压（mmHg）103/6791/56103/66100/70100/80100/70大便（次）1/0001护理评估5.1血常规检查（红色均为预警值）项目4.4门诊4.44.5白细胞(4-10×109/L)17.516.079.56红细胞(3.5-5.5×1012/L)4.814.543.96血红蛋白(110-170g/L)146.00141.00124.00血小板(100-300×109/L)171.00206.00169.00中性粒细胞（1.7-7.7×109/L）87.513.656.32护理评估5.2生化检查（红色均为预警值）项目4.4钾（3.5-5.5mmol/L）3.75钠（135-145mmol/L）137.60氯（96-108mmol/L）103.70钙（2.03-2.80mmol.L）2.47尿素氮（2.30-7.10mmol/L）3.95肌酐（44.00-133.00mmol/L）68.00葡萄糖（3.89-6.11mmol/L）5.81护理评估5.3凝血功能检查（红色均为预警值）项目4.4血浆凝血酶原时间（9-13S）11.1国际正常化比值（0.80-1.20）0.97活化部分凝血活酶时间测定（20-40S）26凝血酶时间（14-21S）17.0纤维蛋白原（2-4g/L）2.54护理评估5.4辅助功能检查（红色均为预警值）日期项目结果4.4门诊B超考虑急性化脓性阑尾炎并粪石梗阻可能性大4.4心电图窦性心律护理评估6、治疗用药评估抗炎：头孢哌酮钠他唑巴坦钠、奥硝唑止血：白眉蛇毒止痛：氯诺昔康护胃：泮托拉唑补液：维生素C、维生素B6护理评估（一）术前评估1、健康史①一般情况：了解病人的年龄、性别、体重、饮食习惯等；②详细检查心、肝、肾功能，以正确评估手术耐受力。2、身体状况①了解腹痛的诱因、部位、性质等；有无腹膜刺激征等；②有无恶心、呕吐、畏寒、发热等症状；③辅助检查：血结果情况、B超及其他影像学检查结果。3、心理状况了解病人及家属对疾病的认识；病人的家庭经济状况。护理评估（二）术后评估1、手术情况了解麻醉、手术方式；术中阑尾及出血情况等。2、身体情况动态评估生命体征；手术切口愈合情况，有无并发症发生。3、认知-心理状况了解病人及家属对术后康复知识的掌握程度；是否担心并发症及预后等。护理诊断与措施术前：1、焦虑：与环境陌生及担心预后有关2、知识缺乏：缺乏疾病相关知识3、疼痛：阑尾管腔阻塞后扩张、收缩引起的内脏神经反射性疼痛护理诊断与措施P1：焦虑：与环境陌生及担心疾病预后有关（2018.04.0413：35）护理目标：患者焦虑减轻，能够配合治疗I1：①热情主动与患者交流，了解其思想动态，给予安慰和解释，取得患者的信任；告知病区环境；②告知疾病的病因、治疗方案及相关护理知识，使患者了解自身疾病，积极配合治疗；③介绍讲解手术、麻醉相关知识及主管医生的医疗水平及手术成功病例，减少顾虑，增强信心；④完善各项术前检查及准备，多与病人沟通；⑤护理操作轻柔认真，多关心病人。O1：患者了解疾病及手术相关知识，情绪稳定，积极配合治疗（2018.04.0415：15）护理诊断与措施P2：知识缺乏：缺乏疾病相关知识(2018.04.0413：35)护理目标：患者掌握疾病有关的知识I2：①经常与病人交流，了解病人的真实感受，满足病人的需求；②根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和手术相关的知识；③讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏而导致的焦虑。O2：患者基本了解疾病相关知识(2018.04.0414:00)护理诊断与措施P3:疼痛：阑尾管腔阻塞后扩张、收缩引起的内脏神经反射性疼痛(2018.04.0413：35)目标：患者疼痛减轻或得到控制I3:①协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸；②禁食，减轻腹胀和腹痛；③观察疼痛的程度、性质，及时告知医生；④控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药。O3:患者主诉疼痛减少，腹痛程度减轻（2018.04.0415:00）护理诊断与措施术后：1、疼痛：与手术创伤有关2、体温过高：与急性阑尾炎症有关3、体液不足：与发热、禁食水有关4、潜在并发症：出血5、潜在并发症：切口感染6、知识缺乏：缺乏术后相关注意事项知识7、睡眠形态紊乱：与疼痛、环境有关8、焦虑：与罹患疾病、担心预后及住院费用高有关护理诊断与措施P1：疼痛：与手术创伤有关（2018.04.0416:40）护理目标：使患者无痛或疼痛在可耐受范围I1：①使患者处于舒适体位。②保持病房环境安静，操作动作轻柔，减轻对患者不良刺激。③转移患者注意力，与患者聊天，听音乐等。④遵医嘱予以镇痛药物。O1：患者疼痛在可耐受范围并逐渐减轻（2018.04.0422:40）护理诊断与措施P2：体温过高：与急性阑尾炎症有关（2018.04.0416:40）护理目标：使患者体温降至正常水平I2：①密切观察体温变化，体温过高时，予以温水擦浴②遵医嘱及时合理应用抗菌药③保持皮肤、衣服、床单位清洁干燥④室温适宜，环境安静，空气流通O2：患者体温恢复正常（2018.04.0507：00）护理诊断与措施P3：体液不足：与发热、禁食水有关（2018.04.0416:40）护理目标：患者不出现体液不足现象I3：①遵医嘱予以补充机体所需液体②密切观察体温变化，体温过高时，予以温水擦浴③医嘱于04.059：00停禁食改半流质饮食O3：体液能得到及时的补充（2018.04.0909：00）护理诊断与措施P4：潜在并发症：出血（2018.04.0416：40）护理目标：患者无出血现象I4：①严密观察患者生命体征变化，出现心率加快，血压下降立即报告医生，并配合处理；②严密观察患者腹部体征；③观察切口及切口外敷料渗血情况，发现异常，立即报告医生，并予以配合处理。④遵医嘱予以应用止血药。O4：患者未出现出血现象（2018.04.0909:00）护理诊断与措施P5：潜在并发症：切口感染（2018.04.0416：40）护理目标：患者无感染发生I5：①密切监测生命体征，注意手术切口愈合情况，渗出液性质、气味。如有异常，及时通知医生；②注意体温变化，持续高热提示可能感染；③保持切口外敷料清洁、干燥，如有潮湿，立即通知医生并予以更换；④遵医嘱运用抗生素；⑤严格执行无菌操作，预防感染。O5：患者切口愈合佳，未发生感染现象（2018.04.0909:00）护理诊断与措施P6：知识缺乏：缺乏术后相关注意事项知识（2018.04.0416：40）护理目标：患者及家属知晓术后注意事项并能执行I6：①宣教术后去枕平卧头偏向一侧6小时，暂禁食水；②交待患者身上的各个导管，妥善固定，防止意外脱管；③指导床上排便的方法及注意事项；④遵医嘱予以饮食指导。O6：患者了解术后相关知识，能遵照执行(2018.04.0422:40)护理诊断与措施P7：睡眠形态紊乱：与疼痛及环境有关（2018.04.0423：00）护理目标：患者睡眠质量有所改善I7：①保持环境安静，嘱同室病友不要大声喧哗，保持室内温湿度适宜；②在病人休息时间尽量减少不必要的护理活动；③尽量减少白天的睡眠次数和时间；④指导病人避免饮茶水，睡前可用温水泡脚；⑤遵医嘱予以镇痛药物。O7：患者睡眠质量有所提高（2017.04.0523:00）护理诊断与措施P8：焦虑：与罹患疾病、担心预后及住院费用高有关（2018.04.0508：00）护理目标：病人焦虑情绪得以改善I8：①积极主动关心病人，鼓励病人表达内心感受；②为病人提供有利于治疗及康复的信息，增强战胜疾病的信心；③尽量满足病人各种需要；④利用家属及社会各支持系统的力量。O8：患者焦虑减轻（2018.04.0510:00)出院指导•保持良好生活饮食习惯，餐后不做剧烈运动•术后早期下床活动，防肠黏粘甚至黏粘性肠梗阻•手术后1-2个月内，避免剧烈活动，同时尽量少去公共场所，以减少呼吸道感染的可能•出院后出现呕吐、腹胀、腹痛、发热等不适症状，应随时来医院就诊相关知识回顾•病因及病理•临床表现•辅助检查•治疗原则疾病概要阑尾炎是指发生在阑尾的炎症反应，其体表投影在脐与右髂前上棘连线中外约1/3交界处，称为麦氏点，是阑尾切口的标记点。常表现为该脊神经所分布的脐周牵涉痛，属内脏痛。急性阑尾炎是外科常见病，也是外科最常见的急腹症之一，以青壮年发病率最高，男性发病率高于女性。解剖生理•阑尾位于盲肠后内侧壁三条结肠带的汇合处，为一管状盲管•其体表投影点约在脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处，称为麦氏点，是阑尾手术切口的标记点•阑尾动脉系回结肠动脉分支，为无侧支的终末动脉病因•阑尾管腔阻塞：是急性阑尾炎最常见的病因。引起阻塞的原因有淋巴滤泡的增生60%，粪石阻塞35%，炎性狭窄，蛔虫，肿瘤等。•细菌入侵：革兰氏阴性杆菌，厌氧菌入侵。•其他：胃肠功能障碍（腹泻、便秘），饮食习惯，遗传，解剖上过长、弯曲由于阑尾管腔内存在大量细菌，当发生阻塞时，细菌很容易繁殖，损伤粘膜并形成溃疡，细菌穿透溃疡进入阑尾肌层。阑尾管腔积脓，压力升高，动脉血流受阻，造成由于阑尾管腔内存在大量细菌，当发生阑尾缺血，最终引起梗死和坏疽。病理、分型•急性单纯性阑尾炎：属早期病变，病变多只限于粘膜和粘膜下层。•急性化脓性阑尾炎：又称蜂窝织炎性阑尾炎，炎症已侵及肌层和浆膜层。•急性坏疽性阑尾炎：炎症继续发展，阑尾管壁坏死或部分坏死，可引起急性腹膜炎，门静脉炎、肝脓肿。病理、分型•阑尾周围脓肿：急性阑尾炎化脓坏疽时，大网膜将坏疽阑尾包裹、粘连，形成炎症肿块或阑尾周围脓肿。病理、分型正常阑尾急性单纯性阑尾炎急性化脓性阑尾炎阑尾周围脓肿门静脉炎急性腹膜炎急性坏疽性阑尾炎肝脓肿转归•炎症消退：炎症完全消退•炎症局限化：化脓性、坏疽性阑尾炎被大网膜包裹形成炎症包块，炎症被局限化•炎症扩散：阑尾坏疽穿孔或治疗不及时形成急性腹膜炎或细菌扩散引起门静脉炎，病情恶化可导致感染性休克。临床表现•症状•体征•特殊检查症状•转移性右下腹痛：多开始于上腹和脐周呈持续性疼痛。疼痛位置不固定。数小时（6~8小时）后疼痛转移并固定于右下腹。•胃肠道反应：发病早期由于神经反射造成幽门痉挛，可出现不同程度的恶心和呕吐，程度较轻。病情发展至弥漫性腹膜炎时可引起麻痹性肠梗阻。症状•