腰1椎压缩性骨折个案护理--2013

1个案护理所属专科：中医骨伤科题目：腰1椎体压缩性骨折个案护理科室：监护病房姓名：XXX提交日期：2014年7月31日字数：4370带教老师姓名：XXX2目录1、概念…………………………………………………………32、前言…………………………………………………………32、学习目的及目标……………………………………………33、病历介绍……………………………………………………34、病程记录……………………………………………………3-45、术前护理……………………………………………………4-56、手术方法……………………………………………………57、手术过程……………………………………………………58、术后护理……………………………………………………59、功能锻炼……………………………………………………5-610、出院指导…………………………………………………611、讨论与结论………………………………………………63腰4椎体压缩性骨折个案护理轮科谭秋艳一、概念腰椎压缩性骨折按形成原因分为外伤性和自发性（或病理性）两类。前者是指遭受纵向压缩力（人体直立坠落或重物垂直砸伤）或铰链折力（脊柱极度屈、伸）等间接暴力作用所致的腰椎压缩性骨折；后者是指因骨质疏松、退行性变、感染、肿瘤等病理性原因引起腰椎椎体自发性、或在轻微暴力作用下形成的压缩性骨折。二、学习目的及目标1、检索相关腰椎压缩性骨折文献，了解的病因、病理、临床诊断。2、进一步了解治疗腰椎压缩性骨折(手术治疗)，以及手术后可能出现的并发症。3、制定并实施护理方案，加强对术前与术后的护理，评价护理效果。4、最大程度地恢复病人的自理能力，提高病人的生活质量。三、病历介绍主诉：摔倒致腰背部疼痛活动受限1天现病史：患者因不慎在家中厕所摔倒，臀部着地，随即出现腰背部疼痛，活动受限，当时无恶心、呕吐、头晕头痛、逆行性遗忘，休息后未见缓解，故到我院门诊救治，经拍片示“腰1椎体压缩性骨折”遂以此为诊断收入我院病区。入院症见：神清，面容痛苦，精神尚可，诉腰背部疼痛，活动受限，腹胀，无恶寒发热，无咳嗽咳痰，无双下肢麻木疼痛，纳可，眠差。小便正常，平素大便秘结。既往史：既往体健，否认肝炎，肺结核等慢性传染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病史。否认外伤及手术室，否认输血史，无特殊食物及药物过敏史；个人史：出生于并居住广州，居住环境好，无特殊嗜好。月经及婚育史：13岁初潮，适龄结婚，49岁绝经。育有1子2女，子女体健。家族史：否认有家族遗传史。四、病程记录：患者女性，77岁，因“摔倒致腰背部疼痛活动受限1天”于2014-02-10入院。（一）诊断依据及鉴别诊断：初步诊断：中医：腰1椎体压缩性骨折证型：气滞血瘀、肝肾亏虚西医：腰1椎体压缩性骨折中医辨病辨证依据：患者女性77岁以“摔倒致腰背部疼痛活动受限1天”入院，四诊合参当属祖国医学之“骨折”范畴。压缩骨折后，由于血脉受伤，气血瘀阻，恶血留滞，拥塞于经道，易久生热产气，浊气积聚，腑气不通，可致腰痛、腹胀、便秘。此属瘀血内蓄之证。骨折经脉亦损，致气滞血瘀，气滞而痛，血瘀而为肿。舌底络脉青紫，脉弦紧，为气滞血瘀之证，综观脉证，本病虽虚实兼杂，但以气滞血瘀之实证为主，系急症，病位在骨，总属气滞血瘀之椎体压缩性骨折。西医诊断依据：1、致伤原因：摔倒2、腰背部疼痛活动受限1天3、专科检查：腰肌紧张，脊柱略呈后凸畸形，胸腰段椎体棘突上压痛，叩击痛（+），4双侧下肢直腿抬高均（-），加强实验（-），双髋4字试验（-），骨盆挤压试验（-），分离试验（-）。骨、关节检查：胸腰椎各项活动受限。双下肢髋、膝、踝关节主动活动、被动活动基本正常。神经血管检查：双下肢感觉减弱，肌力减弱；肛周反射正常，感觉正常；病理征未引出，病理反射未引出。双侧足背动脉搏动正常。4、X片示（本院2014-02-10）：腰1椎体压缩性骨折，腰椎退行性变化。（二）鉴别诊断：中医：伤筋亦有伤处肿痛、活动受限，X线未见骨折征象，故可资区别。西医：软组织挫伤亦有伤处肿痛、活动受限，X线未见骨折征象，故可资区别。（三）诊疗计划1、嘱患者卧床休息，卧硬板床2、加强腰背肌功能锻炼，配合理疗、中药外敷3、避风寒、调情志，慎起居，清淡饮食4、完善相关入院检查，如三大常规、凝血四项、血型、心电图、MR等检查。5、西医对症处理，给予曲马多缓释片止痛，给予奥硝唑以消炎，磷酸肌酸钠以营养神经，静滴鹿瓜多肽改善骨质。患者因中药口苦，方药暂不开。6、指导功能锻炼，择期行手术治疗。五、术前护理入院后对患者的生理、心理、活动能力等方面进行评估，通过相应的预防措施，避免风险的发生。（1）心理状态评估及护理：患者有一定的心理压力和相关知识面的缺乏。护理措施：在病人进入病房后，热情接待病人，介绍病房环境、制度、责任医师及护士，让病人熟悉环境，有信心，打消恐惧心理，向病人讲述现代医学技术的进步，讲解此类手术多次成功的先例当其了解手术能恢复关节功能、解除疼痛后，多数病人都愿意尽快手术。通过宣教工作，加强与患者的沟通，使其对自己病情及治疗方案有所了解，发宣传手册，向患者介绍手术过程及方法，手术组的成员；同时介绍医院的先进医疗技术和既往手术治疗的成功案例；耐心解答患者提出的疑问，减少患者的焦虑和恐惧感。只有减轻了心理负担，保持心情舒畅，树立信心，积极配合治疗，才能更好的保证手术顺利进行。（2）纠正及稳定原有的不适。（3）排泄评估结果：患者有尿路感染及便秘的危险。护理措施：床上大小便训练，因为术后患者需卧床，所以指导患者在床上练习使用便器；教会正确使用腹压，避免过度用力，指导患者进食清淡易消化的食物，如蔬菜瓜果类。必要时用开塞露以保持大便的通畅，或腹部按摩。尽量排空大小便，减少残余尿量，避免尿路感染的机会，嘱患者多饮水，保持会阴部的清洁，每天会阴抹洗两次。（4）有疼痛及身体活动功能障碍的健康问题。护理措施：指导病人转移注意力，尽量让病人自控镇痛，适当的给予止痛药；可以帮助患者摆放舒适的体位，以减轻痛苦。教会病人活动简单的四肢活动及直腿抬高运动。（5）外感患者平时抵抗力差，常因季节转换而外感风寒：可能引起肺部感染护理措施：定期指导患者作深呼吸，可用吹气球法或吹气泡法，以增加肺活量；鼓励患者做有效咳嗽、咳痰训练，预防术后肺部感染，必要时遵医嘱超声雾化吸入。（6）术前准备：术前1天备血，备皮时防止损伤皮肤;做皮肤过敏试验及术前皮肤的准备，彻底清洁，更换消毒衣裤。术前保持大便通畅，必要时灌肠，术前12h开始禁食，6h开5始禁饮，以防止患者在手术过程中发生呕吐、误吸，而引起吸入性肺炎、窒息等意外。术前、术中遵医嘱给予抗生素，并做好各种药物试验。教会患者床大小便及功能指导。六、手术方法患者俯卧位于DSA手术床中央，持续心电监护，结合术前CT行X线透视定位后，下腰部常规消毒铺巾，用2%利多卡因200mg作局部浸润麻醉，待局部麻醉生效后，引入COOK专用骨水泥注射针经椎弓根途径穿刺入椎体内，正侧位透视均见针尖位于椎体中央，将骨水泥粉、液、造影剂按照3∶2∶1比例充分混合后插入1ml注射器内，待骨水泥进入粘稠期时缓慢经穿刺针向椎体内注入，未见明显渗漏后拔针，穿刺处敷料覆盖，手术结束。七、手术过程2014年02月14日下午15点,予行导尿,打术前针,核对影像学资料后送手术室.在麻醉下行“腰1椎压缩性骨折经皮椎体后凸成形术”，术程顺利。术毕于16：38转入监护病房。八、术后护理（1）术后以去枕平卧，搬运过程中保持患者头、腰、双下肢部置于同一轴线，切忌扭转腰部，同时注意脉搏和呼吸情况。（2）心电监护，每15～30分钟观察并记录生命体征、血氧饱和度变化。去枕平卧、禁食6h，给予双鼻孔氧管吸氧2L/min,在麻醉消退之后，就可以开始活动脚趾和踝关节，来促进循环和知觉的恢复。（2）将患者的头偏向一侧，及时清理掉口腔内的分泌物。观察患肢皮温、毛细血管充盈以及足趾的运动和感觉。（3）严密观察四肢肌力、肌张力或感觉。观察患者有无面色青紫、口唇发绀、心悸胸闷、四肢发麻等表现：翻身时如果发现此种情况则立即将患者平卧位，并测量血压、脉搏、呼吸，并报告医生进行处理。（4）应密切观察术区敷料渗血情况，敷料渗血提示医生及时更换。（5）饮食护理：术后当天禁食6h后，可进半流质饮食。高龄患者对热量的摄入要适度，但营养必须跟上，尽量少食多餐，合理饮水。（6）心理护理：护理人员应该积极与患者沟通，耐心地向患者解释病情，使患者情绪保持稳定。（7）鼓励患者有效咳嗽、深呼吸，锻炼肺功能。注意保暖，预防上呼吸道感染，防止呼吸道并发症的发生。该病人没有发生呼吸道并发症。（8）妥善固定静脉留置针及尿管。观察静脉滴注部位有无红、肿、痛，避免液体渗漏，及时更换静脉液体，防止空气进入体内，引致空气栓塞；观察尿液的颜色、量、有无浑浊，每天给予尿道口清洁消毒一次，保持尿管固定通畅，避免提高尿袋引致尿液返流入膀胱，移动病人时，注意保护好尿管，避免拉扯尿管造成对尿道的损害。九、功能锻炼（1）术后24h开始指导患者在床上练习直腿抬高、股四头肌收缩锻炼。拔尿管。（2）“踝泵”练习：就是主动的屈伸踝关节，要求动作缓慢、用力、在不引起明显疼痛的范围内最大限度活动、反复连续进行练习。至少也需要5分钟/小时。才能达到促进循环、消退肿胀。（3）主动伸膝训练（把腿平放，足跟垫起，膝部用力下压，可加强股四头肌的力量直腿抬高训练）。6（4）直腿抬高训练：像做股四头肌（大腿前方肌肉）练习一样，在床上完全伸直膝关节，绷紧大腿前方肌肉，将腿抬高10-25公分，坚持5-10秒钟，慢慢放下，反复练习一直到大腿感到疲劳。（5）术后第三天允许病人佩戴腰围搀扶行走，避免跌倒，同时指导患者循序渐进行腰背肌收缩锻炼，增强腰背肌伸展力量，加强对脊椎的保护作用。若有不适请随时与医生联系。十、出院指导指导患者3个月内避免负重、抬重物、久坐，同时保持良好的坐位、行走姿势，，避免剧烈运动，不要做跳跃等运动，术后半年内每月随诊一次，若有不适情况，应随时就诊。避风寒、调控饮食；佩戴腰围，加强腰背肌功能锻炼。十一、总结与评价本个案研究病例女性患者，77岁，因外伤出现腰背部疼痛，活动受限，于02月10日由家人送我院急诊诊治，收入院作进一步治疗。诊断“腰1椎压缩性骨折”。依据临床诊断和医疗方案，制定并实施护理方案，分别对手术前、手术中、手术后及康复期，制定完整的护理方案，配合住院期间的治疗，患者于2014年02月14日在气管插管全麻下行“腰1椎压缩性骨折椎体成形术”，术后恢复良好，入院及出院检查功能评估大致形同，病情稳定。于2014年03月07日平安出院。术前正确的评估及手术方案确定，辅以精心的术前、术后护理及正确的功能锻炼及出院指导，对降低手术后并发症的发生、促进患者恢复自理能力具有积极有效的作用，保证了本病例的治疗和康复顺利进行。