生命体征的评估与护理

第八章生命体征的评估与护理（AssessmentandCareofVitalSigns）第一节体温的评估与护理临床上常用什么温度来代表体温？直肠温度最接近人体内部温度平均范围口温37℃（36.3℃～37.2℃）腋温36.5℃(36.0℃～37.0℃)肛温37.5℃(36.5℃～37.7℃)（一）体温的形成：三大营养物质在体内氧化所释放的能量糖、脂肪、蛋白质o2氧化CO2,水含氮产物释放能量化学能ATP转化能量利用肌肉收缩神经兴奋消化吸收腺体分泌合成生长其它50%热能维持体温50%二、体温的调节（二）体温的调节体温的相对恒定是什么结果？是机体产热量和散热量保持动态平衡的结果。这种动态平衡是怎样实现的？调节机制是什么？是神经调节还是体液调节？神经调节的调节中枢在哪里？感受器是什么？分布在哪里？效应器又是什么？调节体温的主要中枢在哪里？下丘脑温度感受器的分布和种类分别是？分布：人体的皮肤、黏膜和内脏器官中种类：1）温觉感受器2）冷觉感受器（二）体温的调节（二）体温的调节寒冷皮肤冷觉感受器兴奋下丘脑体温调节中枢刺激传入神经骨骼肌不自主战栗甲状腺激素和肾上腺素增加交感神经兴奋（二）体温的调节炎热皮肤温觉感受器兴奋下丘脑体温调节中枢刺激传入神经昼夜：年龄：儿童？青壮年？老年？新生儿？性别：女男运动其他：饮食、情绪、药物、环境温度三、体温的生理变化清晨2～6时最低，午后1～6时最高(Elevatedtemperature)病理性发热（fever）生理性体温升高剧烈运动女性月经前期与妊娠期应激过热(hyperthermia）四、体温升高发热（fever）：机体在致热源作用下，体温调节中枢的调定点上移而引起调节性体温升高。原因：感染性非感染性：无菌性坏死组织的吸收、肿瘤、变态反应等过热（hyperthermia）：体温调节系统失去调控或发生调节障碍所引起的被动性体温升高。原因：颅脑损伤、甲亢、烧伤、先天性汗腺缺乏、中暑等1、定义无致热原（体内因素、周围环境温度过高）有致热原病因调定点无变化（体温调节中枢损伤、散热障碍、效应器障碍）调定点上移发病机制体温可很高，甚至致命体温可较高，有热限效应物理降温对抗致热原防治原则过热和发热的比较过热发热2.发热的程度以口腔温度为例，发热可分为◎低热37.5℃～37.9℃◎中等热38.0℃～38.9℃◎高热39.0℃～40.9℃◎超高热41℃以上3.发热过程及临床表现散热产热体温恢复正常出汗、皮肤潮湿、可有虚脱或休克现象产热=散热皮肤潮红、灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、头痛头晕、全身不适产热散热骤升和渐升畏寒、寒战、皮肤苍白、干燥、无汗体温上升期高热持续期退热期及时更换衣被、保暖，密切观察病情对因，物理或药物降温以保暖为主4.常见热型（fevertype）各种体温曲线的形态称为热型稽留热(continuousfever)驰张热(remittentfever)间歇热(intermittentfever)不规则热(irregularfever)稽留热弛张热间歇热不规则热温差在1℃以内持续高热，24h内24h内温差在1℃以上，最低体温高于正常高热与正常体温在一定期间内交替出现，温差较大发热无一定规律，持续时间不定肺炎、伤寒败血症、肺结核疟疾、回归热流行性感冒，癌性发热病例：女，35岁，以持续高热1周为主诉入院，体温在39~400C，24小时内体温波动在10C以内,脉搏108次/分，呼吸24次/分，意识清楚，面色潮红，口唇干燥，食欲不振，请说说你采取哪些护理措施？5.发热病人的护理（1）观察病情测量体温：高热者：4h一次；38.5℃（口温）以下时4次/d；降至正常3d后，2次/d伴随症状发热的原因及影响因素饮水饮食量，尿量等5.发热病人的护理5.发热病人的护理（2）降温处理物理降温局部和全身冷疗药物降温（3）补充营养和水分：高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质补充水分2500～3000ml/d5.发热病人的护理（4）增进舒适、预防并发症休息口腔护理皮肤护理（5）加强心理护理1、定义：体温低于正常范围。35℃以下。2、原因：散热过多：产热减少：体温调节中枢受损：3、临床表现：体温不升，皮肤苍白冰冷，血压下降，脉搏细弱，心率慢，呼吸减慢，反应迟钝，意识障碍、甚至昏迷五、体温过低（hypothermia）4、分类轻度：32-35℃中度：30-32℃重度：30℃以下可有瞳孔散大，对光反射消失致死温度：23-25℃五、体温过低（hypothermia）5、护理措施收集资料：一般情况，体温过低的原因去除病因，给予保暖措施：环境温度24℃左右为宜；新生儿置温箱中密切观察病情：监测生命体征1次/h，直到体温回复至正常且稳定心理护理五、体温过低（hypothermia）（一）体温计的种类1.玻璃汞柱体温计：口表、肛表、腋表2.电子体温计3.可弃式体温计六、体温的测量（二）测量体温的方法1.操作前的准备评估患者并解释患者的准备体位、情绪运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，应休息30min后再测量护士准备用物准备口腔测温法要点部位：舌系带两侧的舌下热袋时间：3～5min腋下测温法要点部位：腋窝深处时间：10min直肠测温法要点部位：肛门内3～4cm；时间：3min2、操作步骤3、注意事项检查、清点体温计，正确甩表；切忌放入热水。口温测量禁忌症。注意：进食吸烟后隔30分钟测量。腋温测量禁忌症。注意：擦干汗液，夹紧。直肠测温禁忌症。注意：坐浴等待30min后测量。3、注意事项婴幼儿、重病人测温，守侯在旁。避免影响体温的各种因素。不慎咬碎体温计，及时处理立即清除玻璃碎屑，以免损伤口腔粘膜。口服蛋清或牛奶，以保护消化道粘膜并延缓汞的吸收病情允许者，进食粗纤维食物，以加快汞的排出。（三）体温计的消毒及检查1.消毒浸泡于消毒液内，5min后取出冲洗离心机甩下水银（35℃以下）放入另一消毒液容器内30min取出，冷开水冲洗消毒纱布擦干，存放在清洁盒内备用（三）体温计的消毒及检查2.检查检查目的：保证测量的准确性方法：水银柱甩至35℃以下；在40℃以下的水中测试3min后取出检视；误差在0.2℃以上不能使用。第二节脉搏的评估与护理心脏收缩一、正常脉搏及生理变化（一）脉搏（pulse）的产生心室射血主动脉压力升高管壁扩张心脏舒张动脉管壁弹性回缩动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏一、正常脉搏及生理变化速率（pulserate）：60～100次/min；脉率与呼吸的比例是4：1脉律（pulserhythm）：均匀规则，间隔时间相等强度（pulseforce）：每搏强弱相同动脉壁的情况（conditionofarterialwall）：光滑、柔软，有一定的弹性（二）正常脉搏的特征影响因素？（一）脉率异常二、异常脉搏的评估及护理速脉(tachycardia)：成人：P100次/min见于高热、甲亢、心衰、休克、贫血等缓脉(bradycardia)：成人：P60次/min见于房室传导阻滞、药物间歇脉(intermittentpulse):在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇，亦称过早搏动或期前收缩。脉搏短绌(pulsedeficit)：单位时间内脉率少于心率；其特点为心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。二、异常脉搏的评估与护理（二）节律异常洪脉（fullpulse）：高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全丝脉（threadypulse）：休克、全身衰竭水冲脉（waterhammerpulse）：脉压增大交替脉（alternatingpulse）：器质性心脏病奇脉（paradoxicalpulse）：心包填塞二、异常脉搏的评估与护理（三）强度异常早期硬化仅可触知动脉壁弹性消失，呈条索状；严重时动脉壁不仅硬，且有迂曲和呈结节状。（四）动脉壁的异常二、异常脉搏的评估与护理（五）异常脉搏的护理要点休息与活动加强观察准备急救物品和急救仪器心理护理健康教育二、异常脉搏的评估与护理三、脉搏的测量（一）部位（二）测量步骤核对、解释→体位→以示指、中指、无名指的指尖按于桡动脉→计数→记录脉搏短绌者应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”或“停”口令，计时１min。脉搏短绌测一分钟（三）注意要点诊脉前病人安静，体位舒适。不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与病人脉搏混淆。为偏瘫病人测脉，应选择健侧肢体。第三节血压的评估与护理血压(bloodpressureBP)是指血液在血管内流动时对血管壁的侧压力。一般指动脉血压。一、正常血压及生理变化Systolicpressure，SBpDiastolicpressure，DBpPulsepressureMeanarterialpressure，MAP一、正常血压及生理变化（一）影响血压的因素内在因素外在因素①心输出量①年龄性别②血管壁的弹性②运动③循环血量③精神因素④外周阻力④体位（站坐卧）⑤血液粘度⑤部位（下肢上肢,右上左上）⑥昼夜⑦其他（环境、疼痛）一、正常血压及生理变化（二）正常血压值正常成人安静状态下：收缩压90～140mmHg（12.0～18.6kPa）舒张压60～90mmHg(8.0～12.0kPa)脉压30～40mmHg(4.0～5.3kPa)（换算公式：1kPa=7.5mmHg1mmHg=0.133kPa）一、正常血压及生理变化未服用抗高血压药的情况下，成人收缩压≥140mmHg（18.6Kpa）和（或）舒张压≥90mmHg（12Kpa）为高血压。（1999，WHO/ISH）（一）高血压（hypertension）二、异常血压的评估及护理血压水平的分类分级收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压12080正常高值120～13980～89高血压14090I级高血压（轻度）140～15990～992级高血压（中度）160～179100～1093级高血压（重度）180110单纯收缩期高血压140902004年中国高血压防治指南（二）低血压（hypotension）血压低于90／60mmHg，有明显的血容量不足的临床表现：如脉搏细速、心悸、头晕等称为低血压。原因：常见于休克、大出血等患者二、异常血压的评估及护理1.控制体重：体重下降5-10Kg，收缩压下降5-20mmHg2.合理膳食：限钠、低脂、高维生素、富含纤维、补充适量优质蛋白质、补充钾和钙3.戒烟限酒4.控制情绪5.坚持运动：快速步行6.加强监测：密切观察血压变化；合理用药（三）高血压患者的护理三、血压的测量直接测量法间接测量法–将溶有抗凝药的长导管经皮插入动脉内，与压力传感器连接，显示实时的血压数据，可连续检测动脉血压的变化，是一种创伤性检查–临床仅限于急危重患者、特大手术及严重休克患者的血压监测。(一）血压计种类三、血压的测量＊水银式血压计＊表式血压计＊电子血压计（二）测量血压的准备评估病人情况及影响血压测量的因素用物准备病人准备环境准备整洁、安静、光线充足三、血压的测量（三）测量方法三、血压的测量体位：所测部位的手臂位置(肱动脉)与心脏在同一水平上坐位：平第四肋卧位：平腋中线（三）测量方法三、血压的测量腘动脉体位：卷裤；仰卧、俯卧、侧卧舒适袖带缠于大腿下部，其下缘距腘窝3－5cm，听诊器置于腘动脉搏动最明显处其余同肱动脉测量法（三）测量方法1.血压计的准确性：定期检查及校对血压计。2.测量的准确性和可比性，做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计3.正确选择测量肢体：偏瘫、一侧肢体外伤或手术的病人测血压应选择健侧肢体。4.血压异常或听不清时，应重复测量，必要时，双侧对照（四）注意事项三、血压的测量（五）影响读数的因素•袖带过窄偏高•袖带过宽偏低•被测肢体位置过高偏低•被测肢体位置过低偏高•袖带过松偏高•袖带过