个案护理

个案护理所属专科：创伤骨科题目：一例髌骨骨折患者的术前与术后的护理科室：创伤科姓名：提交日期：2014-1-7字数：7171带教老师姓名：目录一、学习目的………………………………………………………………………………………1二、髌骨骨折的病因病理及诊断治疗……………………………………………………………1三、病例介绍………………………………………………………………………………………1四、病例分析………………………………………………………………………………………2五、术前护理………………………………………………………………………………………2六、手术治疗过程…………………………………………………………………………………2七、术后护理……………………………………………………………………………………2—5八、出院健康指导………………………………………………………………………………5—6九、总结与评价……………………………………………………………………………………6十、相关药物………………………………………………………………………………………6十一、参考文献…………………………………………………………………………………6—71一例髌骨骨折患者的术前与术后的护理一、学习目的1、检索髌骨骨折相关文献，了解髌骨骨折的病因病理、临床诊断。2、进一步了解髌骨骨折的治疗方法（手术治疗），以及髌骨骨折手术可能出现的并发症。3、制定并实施护理方案，加强对髌骨骨折术前与术后的护理，评价护理效果。4、恢复病人健康，提高病人的生活品质。二、髌骨骨折的病因病理及诊断治疗髌骨骨折：以髌骨局部肿胀、疼痛、膝关节不能自主伸直，常有皮下瘀斑以及膝部皮肤擦伤为主要表现的骨折。病因病理：骨折为直接暴力和间接暴力所致。直接暴力多因外力直接打击在髌骨上，如撞伤、踢伤等，骨折多为粉碎性，其髌前腱膜及髌两侧腱膜和关节囊多保持完好，亦可为横断型骨折。间接暴力，多由于股四头肌猛力收缩，所形成的牵拉性损伤，如突然滑倒时，膝关节半屈曲位，股四头肌骤然收缩，牵髌骨向上，髌韧带固定髌骨下部，而造成髌骨骨折。间接暴力为横行骨折，移位大，髌前筋膜及两侧扩张部撕裂严重。临床诊断：摄X线片时应采用膝关节侧位及斜位，而不用前后位。侧位虽然对判明横断骨折以及折块分离最为有用，但不能了解有无纵形骨折以及粉碎骨折的情况。斜位可常规采用外旋45°位，以避免与股骨髁重叠；既可显示其全貌，更有利于诊断外侧的纵形骨折。如怀疑内侧有损伤时，则可取内旋45°位。如临床高度怀疑有髌骨骨折而各位及侧位X线片均未显示时，可再照髌骨切位X线片。治疗：对新鲜髌骨骨折的治疗，应最大限度地恢复关节面的平滑，给予较牢固内固定，早期活动膝关节，防止创伤性关节炎的发生。1.石膏托或管型固定：此法适用于无移位髌骨骨折，不需手法复位，抽出关节内积血，包扎，用长腿石膏托或管型固定患肢于伸直位3～4周。在石膏固定期间练习股四头肌收缩，去除石膏托后练习膝关节伸屈活动。2.切开复位固定：髌骨骨折的内固定方法多种，可分为两类，一类行内固定后仍需一定时间的外固定；另一类内固定比较坚强，不需外固定。2.1改良张力带钢丝内固定术：适应证：髌骨横行骨折、能复位的髌骨粉碎性骨折；2.2髌骨上极或下级切除，股四头肌腱重新附丽术；2.3髌骨全切除：适用于不能复位，不能部分切除的严重粉碎性骨折。本病案采用了克氏针及钢丝内固定术。三、病例介绍1、现病史：患者，男性，63岁，2012年5月27日因摔伤致左膝肿胀、疼痛、活动受限2小时入院，患者左膝皮肤完整，可见明显皮下青紫瘀斑，肿胀，局部压痛，可扪及骨擦感、异常活动；左下肢远端感觉、肤温及趾活动正常，左足背动脉搏动正常；左膝较健侧肿胀约0.5cm；舌质暗红，苔薄白，脉弦。2、既往史：无既往疾病史。3、过敏史：无食物、药物过敏史。4、相关资料：退休工人，与妻子同住。5、实验室检查：血常规、血生化、肝功能、肾功能、凝试验结果均正常；心电图检查结果：正常心电图，心率90次∕分；胸部X光显示：肺部未见异常。2四、病例分析患者，男性，63岁，因左膝部受直接暴力损伤后出现伤处肿胀、疼痛、活动受限、活动障碍，此为骨折。骨折经脉亦损，致气滞血瘀，气滞而为痛，血瘀则为肿。骨折致血脉破损，血溢脉外，溢于肌肤故而膝部青紫。舌质暗红，苔薄白，脉弦，为气滞血瘀之征。综观脉证，本病系急症，病位在骨，属气滞血瘀之左髌骨骨折。予左下肢石膏托外固定、冰敷、活血化瘀、消肿止痛治疗，择期手术。五、术前护理（一）心理护理髌骨骨折患者多是以急诊入院，受伤后，患者膝关节产生剧烈疼痛，心理十分焦虑，入院后会有很多的疑问，对手术能否成功，术后患肢能否恢复正常功能，非常担心。针对这一重要的心理反应，应及时为患者做好心理护理，耐心回答患者提出的各种问题，并主动详细的为患者介绍有关疾病的内容，比如手术方法、手术预后，手术成功病例，以缓解患者的心理压力，使患者建立康复的信心，积极配合手术治疗。（二）一般护理患者入院后应尽快完善术前各项检查，测量生命体征的各项指标，检查皮肤的完整性，了解患者有无既往史及药物过敏史，如有异常要及时通知主管医生，采取措施。（三）皮肤护理遵医嘱做好术区备皮及相关药物的皮试，皮试前要询问有无药物过敏史，备皮前应仔细检查皮肤情况，备皮时注意动作轻柔，避免给患者带来新的损伤及疼痛，备皮后协助患者将患肢清洗干净，手术前要禁饮禁食6小时以上。（四）患肢护理髌骨骨折患者术前因骨折引起疼痛肿胀，为防止骨折错位，应尽量减少患肢的活动，需要移动时可用棉花腿包扎或直夹板固定后再予以移动。术前教会患者练习股四头肌力量的方法和在床上使用便器的方法，并告之患者术后有可能出现的一些不适以及出现不适的一些对策。（五）拐杖护理告知患者，使用拐杖时，一定要高度集中精神，保持拐杖与健肢形成一个等腰三角形，这种位置对于患者来说是最安全的。同时要提醒患者，地面潮湿的时候，千万不要行走，否则易发生意外，持拐杖走路时要穿轻便合适的鞋，两拐杖的宽度要与双肩并宽，拐杖的高度要距离腋窝10厘米，双上肢用力，不要腋部支撑，避免腋下受压，损伤臂丛神经。六、手术治疗过程1、麻醉显效后，取仰卧位，常规消毒、铺巾；驱血，上止血带。2、切开复位克氏针内固定术：作左膝纵行切口，切开皮肤，浅深筋膜及股四头肌扩张部，显露骨折断端，见髌骨中部骨折，骨折呈横断形，涉及关节面。直视下复位骨折，平行钻入两枚克氏针，再用钢丝“8”字捆绑骨折端，C臂机透视正侧位位置佳。3、冲洗创口，清点手术用具完整无误后，放松止血带，彻底止血，分层缝合。术后予石膏托外固定。七、术后护理术后护理的内容包括一般护理、麻醉护理、患肢护理、疼痛护理、引流管护理、体位护理、石膏护理、并发症护理、饮食护理和康复护理。（一）一般护理3手术后回病房，要合理安排，安全将患者抬至床上，抬时要特别注意为患者保温，保护隐私，并保护各种管道，防止脱落。向患者交代饮食、用药、功能锻炼、疼痛等注意事项，患者术后因卧床，需给予生活上的护理，协助床上大小便和日常洗漱、进食、饭前饭后洗手，将日常用品及呼叫铃等放于患者易取之处。（二）麻醉护理手术以后，要按麻醉的要求给予去枕平卧、禁饮禁食6小时。当患者口干口渴时可给予少量温水湿润嘴唇，以缓解患者的不适感。另外，要检查麻醉针眼处有无渗出，如有渗出要及时更换敷料。如患者有寒战属麻醉术后的反应，告知患者及家属不必紧张；如有头痛头晕等不适一定要及时通知医生；如有恶心、呕吐，头要偏向一侧，防止误吸。（三）患肢护理术后给予患肢抬高，使患肢高于心脏水平20厘米左右，以利于淋巴、血液回流，防止患肢肿胀。同时，要密切观察生命体征的变化，观察患肢的血液循环、皮肤温度、神经感觉情况、踝及足趾的活动、末梢循环的充盈度、伤口有无渗血和患肢足背动脉搏动情况。另外要嘱患者麻醉过后即开始进行踝泵练习，防止静脉炎的发生。（四）疼痛护理需要区分膝部的疼痛，是术后切口疼痛还是术后敷料包扎过紧引起的疼痛。若术后切口疼痛可根据医嘱给予止痛剂，如曲马多，杜冷丁等，给药时必须足量早期，以保证疗效；如果是术后肿胀导致绷带包扎过紧的疼痛，给予止痛剂往往疗效不好，此时检查术区可感紧张，张力过高，必须立即松解绷带，观察肢体的血液循环，很多病人松解绷带后疼痛迅速缓解，不需要用止痛药。（五）引流管护理引流管要放置合理，禁止打折，定时挤压。平时要仔细观察，如发现漏气，应及时更换，更换时，要严格消毒，严格记录。拔管指征：引流24～72小时后，如24小时引流量不超过50毫升，引流液呈黄色，即可拔除引流管。（六）体位护理术后6小时内去枕平卧，6小时后患者可坐起，坐起时不必将患肢抬高，平卧时如有不适，其他关节可适当的活动。病情允许下床时，第一次下床，要注意防止因体位改变引起的意外，护士要给予协助。（七）石膏护理髌骨骨折术后需长腿石膏固定，回病房搬运病人时要注意保护石膏，术后应观察病人石膏的松紧度，观察患肢末梢的血液循环，注意皮肤的色泽、温度、感觉、活动及肿胀等情况，若有肢端剧痛、发绀或苍白、皮肤温度降低、感觉减退、不能主动活动或被动活动时疼痛，都是缺血的表现，可能是由于石膏的压迫所至，应及时报告医生给与处理；如有局限性松动、肢体疼痛，切勿随意再使用止疼剂；如疑有局部受压，可及时检查，或重新固定。另外要保持石膏整洁，勿被尿、便、饮料等污染。固定期间，应在固定范围内进行肌肉收缩活动及固定以外的关节伸屈活动。石膏拆除后，用温水清洗患肢皮肤，鼓励病人进行功能锻炼。（八）并发症护理（1）感染：髌骨骨折术后感染较为少见，多见于开放性骨折。感染一旦发生，后果严重，容易导致骨折延缓不愈，甚至发生骨髓炎。应用抗生素、术中严格执行无菌操作、开放性骨折仔细清创等可以有效预防感染。临床怀疑术后感染应及时穿刺进行检查。一旦感染，应大剂4量应用有效抗生素，必要时切开清洗、放置引流，同时要注意保持骨折的内固定。术后要密切观察体温的变化，观察伤口疼痛情况，观察血象情况，一旦发生异常要及时通知医生进行处理。（2）关节血肿：关节内积血是髌骨骨折术后较为常见的早期并发症之一，主要是手术止血不够彻底、引流不够通畅造成的。血肿常因引起疼痛而影响关节功能的康复。手术缝合伤口前应彻底止血，必要时放置引流管可以有效防止血肿的发生。（九）饮食护理1、早期(1-2周)：受伤部位瘀血肿胀，经络不通，气血阻滞，此期治疗以活血化瘀，行气消散为主。中医认为，瘀不去则骨不能生、瘀去新骨生。可见，消肿散瘀为骨折愈合之首要。饮食配合原则上以清淡为主，如蔬菜、蛋类、豆制品、水果、鱼汤、瘦肉等，可用赤小豆适量煎服，加赤砂糖少许温服之。2、中期(2-4周)：瘀肿大部分吸收，此期治疗以和营止痛、祛瘀生新、接骨续筋为主。饮食上由清淡转为适当的高营养补充，以满足骨痂生长的需要，可在初期的食谱上加以骨头汤、田七煲鸡、动物肝脏之类，以补给更多的维生素a、d，钙及蛋白质。3、后期(5周以上)：受伤5周以后，骨折部瘀肿基本吸收，已经开始有骨痂生长，此为骨折后期。治疗宜补，通过补益肝肾、气血，以促进更牢固的骨痂生成，以及舒筋活络，使骨折部的邻近关节能自由灵活运动，恢复往日的功能。饮食上可以解除禁忌，食谱可再配以老母鸡汤、猪骨汤、羊骨汤、鹿筋汤、炖水鱼等，能饮酒者可选用杜仲骨碎补酒、鸡血藤酒、虎骨木瓜酒等。4、不适宜饮食4.1早期忌食酸辣、燥热、油腻，尤不可过早施以肥腻滋补之品，如骨头汤、肥鸡、炖水鱼等，否则瘀血积滞，难以消散，必致拖延病程，使骨痂生长迟缓，影响日后关节功能的恢复。髌骨骨折--不宜吃杏仁4.2忌多吃肉骨头有些人认为，骨折后多吃肉骨头，可使骨折早期愈合。其实不然，现代医学经过多次实践证明，骨折病人多吃肉骨头，非但不能早期愈合，反而会使骨折愈合时间推迟。究其原因，是因为受损伤后骨的再生，主要是依靠骨膜、骨髓的作用，而骨膜、骨髓只有在增加骨胶原的条件下，才能更好地发挥作用，而肉骨头的成份主要是磷和钙。若骨折后大量摄入，就会促使骨质内无机质成分增高，导致骨质内有机质的比例失调，所以，就会对骨折的早期愈合产生阻碍作用。但新鲜的肉骨头汤味道鲜美，有刺激食欲作用，少吃无妨