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心血管疾病营养处方专家共识解读江苏大学附属医院潘瑞蓉专家共识背景各类膳食营养素与心血管疾病日常食物与心血管疾病心血管疾病营养治疗原则有益心脏的营养元素常见心血管疾病的膳食营养处方内容一、专家共识背景流行病学资料提示，生活方式是心血管发病率和病死率的决定因素，而膳食类型又是其中重要的环节。世界卫生组织（WTO）公布：健康公式=15%遗传+17%环境+18%治疗+60%生活方式专家共识背景中国老年学学会心脑血管病专业委员会、中国康复医学会心血管病专业委员会、中国营养学会临床营养分会、中华预防医学会慢性病预防与控制分会组织发表于2014年第二期《中华内科学》杂志二、各类膳食营养素与心血管疾病各类膳食营养素与心血管疾病WHOTechnicalReportSeries,Geneva:2003.膳食脂肪酸和胆固醇1、饱和脂肪酸饱和脂肪酸摄入增多可升高血甘油三酯、总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平，大量的随机临床研究显示，用亚油酸或不饱和植物油代替饱和脂肪酸和反式脂肪酸可显著降低冠心病风险。饱和脂肪主要是存在于畜、禽肉和奶制品中的豆蔻酸（C14:0）、棕榈酸（C16:0）和月桂酸（C12:0）2、反式脂肪酸常用植物油的脂肪酸均属于顺式脂肪酸。植物油部分氢化过程中产生大量反式脂肪酸。代谢研究和人群研究证明反式脂肪酸摄入过多不仅升高血LDL-C，而且还降低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），易诱发动脉粥样硬化，增加冠心病风险；反式脂肪酸主要存在于氢化植物油（如起酥油、人造奶油）及其制品如酥皮糕点、人造奶油蛋糕、植脂末、各类油炸油煎食品等、高温精炼的植物油和反复煎炸的植物油（地沟油）3、不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸包括ω-6系列和ω-3系列，亚油酸和花生四烯酸属ω-6系列，亚麻酸、DHA、EPA属ω-3系列。ω-3多不饱和脂肪酸具有广泛的生物学作用，对血脂和脂蛋白、血压、心脏功能、动脉顺应性、内分泌功能、血管反应性和心脏电生理均具有良好的作用，并有抗血小板聚集和抗炎作用；其中EPA和DHA对预防冠心病有一定的作用，而且对婴儿智力发育至关重要。不饱和脂肪酸在印加果油、鱼油、茶油、橄榄油等中含量高4、胆固醇血胆固醇主要来自膳食胆固醇和内源性合成的胆固醇。尽管胆固醇摄入量与心血管疾病的关系的研究证据尚不完全一致，但是膳食胆固醇摄入过多升高血浆胆固醇水平，因此应尽可能少膳食胆固醇的摄入。动物食品如肉、内脏、皮、脑、奶油和蛋黄是胆固醇主要的膳食来源植物甾醇临床试验和荟萃分析证实，植物甾醇通过抑制胆固醇的吸收可降低血清胆固醇，每日摄入1.5g-2.4g的植物甾醇可减少膳食中胆固醇吸收30％-60％，平均降低血液LDL-C水平10％-11％。2000年美国FDA批准的健康声明是：每日最少摄入量为1.3g的植物甾醇酯作为低饱和脂肪和胆固醇膳食的一部分，可以降低心脏病的危险。我国卫生计生委已经批准植物甾醇为新资源食品，用以降低成人LDL-C水平。植物甾醇广泛存在于油脂和植物性食物中例如米糠油、玉米油、芝麻油、蔬菜、水果、豆类、坚果及谷物膳食纤维膳食纤维是植物细胞壁的主要组成成分，包括纤维素、半纤维素、果胶等，不能被人体消化酶水解利用，但是对人体健康具有重要的作用。许多研究显示，绝大多数膳食纤维可降低血浆胆固醇和LDL-C。高膳食纤维以及富含全谷类的食物、豆类、蔬菜、水果的膳食可降低冠心病风险抗氧化营养素（剂）、叶酸和类黄酮理论上，抗氧化剂可以预防心血管疾病，膳食维生素A和E与心血管病风险负相关；但包括HOPE研究在内的临床干预试验发现，心血管高危人群补充维生素E、维生素C和胡萝卜素没见明显益处；因此，只有从天然食物摄入的抗氧化营养素才有益于健康补充叶酸可以降低血浆同型半胱氨酸水平，荟萃分析显示较高的叶酸摄入量（0.8mg/d）可以使患缺血性心脏病的风险下降16％，中风的风险下降24％，多数临床研究证实叶酸补充更多的获益在于脑血管疾病前瞻性研究显示膳食类黄酮与冠心病负相关，但目前尚无临床试验证实膳食外补充类黄酮对心血管疾病的影响无论是抗氧化营养素（剂）、叶酸还是类黄酮，其机体含量均与心血管疾病发病负相关，但膳食之外补充这些物质是否能降低心血管疾病发生率是有争议的，目前多数专家认为，应推荐患者从天然食物中摄取这类物质；天然抗氧化营养素（剂）、叶酸及类黄酮主要存在于各种新鲜蔬菜和水果、茶叶等食物中钠和钾动物实验、流行病学调查和临床研究均证明，钠摄入量与血压直接相关；每天减少70-80mmol钠摄入量，高血压患者收缩压和舒张压分别降低4.8和1.9mmHg，正常人血压分别降低2.5和1.1mmHg，低钠饮食是安全有效的，应加以推荐随机对照研究的荟萃分析证明，提高钾摄入量可使正常人收缩压/舒张压分别下降1.8/1.0mmHg，使高血压患者血压下降4.4/2.5mmHg，但没有迹象显示必须长期使用钾补充剂才能减少心血管疾病风险。建议多摄入蔬菜和水果保障足够钾的摄入维生素D维生素D的功能研究多关注于保持体内正常的矿物质平衡及骨健康，近年来一些大型前瞻性队列研究显示，人体内较低浓度的25-羟基维生素D与心血管疾病、癌症高发及全因死亡率相关。但目前缺少干预研究证据，应用维生素D防治心血管病不应提倡三、日常食物与心血管疾病日常食物与心血管疾病1、蔬菜水果许多前瞻性研究显示冠心病和中风与蔬菜、水果摄入呈负相关；荟萃分析结果显示，每天多食用一份蔬菜或水果（约100克，2两）可减少4％冠心病的风险和5％的中风风险；控制高血压的膳食法（dietaryapproachestostophypertension,DASH）研究证明，与对照组相比，蔬菜和水果膳食也能降压，收缩压和舒张压分别降低了2.8/1.1mmHg2、鱼绝大多数人群研究证明吃鱼可降低冠心病风险；高危人群每天摄入40-60g高脂海鱼可以使冠心病死亡率减少约50％。第一次心肌梗死的生还者一周至少吃两次脂肪含量高的鱼（fattyfish），2年的死亡率可降低29％；因此，建议每周至少吃鱼两次，其中一次为富含脂肪的鱼类（三文鱼、沙丁鱼、金枪鱼、鲑鱼、虹鳟鱼、石斑鱼等）；研究证实，无论是哪类鱼，人工喂养周期短的其ω-3含量明显低于自然生长的3、坚果坚果富含不饱和脂肪酸，饱和脂肪很低，有助于降低胆固醇；大型流行病学研究证明，经常吃坚果与冠心病低风险有关；荟萃分析显示平均每天食用67克坚果，可降低血清总胆固醇10.9mg/dL（约降低5.1％）和LDL胆固醇水平10.2mg/dL（约降低7.4％），降低血清甘油三酯20.6mg/dL（约10.2％）；但坚果的能量密度较高，需要注意膳食能量的平衡，以防摄入能量过高；不饱和脂肪酸含量较高的坚果如：杏仁、核桃、夏威夷果等4、大豆许多实验表明大豆有降血脂作用。38个临床研究结果显示，在未患冠心病的人中，一天摄入47g大豆蛋白可以使血胆固醇下降9％，LDL-C下降13％；中国居民膳食指南（2007）建议每天摄入30－50克大豆，分别约相当于200g豆腐、100g豆腐干、30g腐竹、700g豆腐脑或800g豆浆；动物实验结果显示摄入大豆异黄酮（结构类似雌激素）可以预防冠心病，但目前临床研究尚不支持对高危人群进行额外补充大豆异黄酮5、酒有充分证据表明，适量饮酒可以降低冠心病风险；无论是啤酒、葡萄酒还是白酒，所有酒精饮品都与冠心病低风险有关；但不适用于其它心血管疾病，尤其是心衰，也不提倡已经罹患心血管疾病的患者饮酒；同样的酒类亦不适合于糖尿病及高尿酸血症患者5、咖啡未过滤的熟咖啡可升高血清总胆固醇和LDL-C，因为咖啡豆含有一种咖啡雌醇的类萜酯；咖啡里的咖啡雌醇量取决于冲咖啡的方法，经过滤纸过滤的咖啡其含量为零，而未过滤的咖啡含量高；一项前瞻性队列研究表明，饮用过滤的咖啡不会增加冠心病的风险在享受“猫屎咖啡”的时候，请别忘记正确使用咖啡滤纸6、茶大量的流行病学调查研究和动物实验研究表明，茶中的茶多酚及其茶色素类物质可调节血脂、血压并预防动脉粥样硬化和保护心肌，从而降低心血管疾病发生的危险；荷兰一项人群调查发现，每天喝1-2杯红茶可使患动脉粥样硬化的危险性降低46％，饮用4杯以上红茶则危险性可降低69％；需注意此类研究多在欧美人群中进行，其红茶饮用者占多数四、心血管疾病营养治疗原则心血管疾病营养治疗原则1、食物多样化，粗细搭配，平衡膳食2、总能量摄入与身体活动要平衡，保持健康体重，体重指数（BMI）在18.5～24（kg/m2）3、低脂肪、低饱和脂肪膳食4、尽可能的减少反式脂肪酸的摄入5、摄入充足的多不饱和脂肪酸（6～10％总能量），提倡从自然食物中摄取ω-3，不主张盲目补充鱼油制剂6、适量的单不饱和脂肪酸，占总能量的10％左右心血管疾病营养治疗原则7、低胆固醇，膳食胆固醇摄入量不应超过300mg/d8、限盐，每天食盐不超过6g，提倡食用高钾低钠盐（肾功不全者慎用）9、适当增加钾，使钾/钠＝110、足量摄入膳食纤维，每天摄入25～30g11、足量摄入新鲜蔬菜（400～500g/d）和水果（300-400g/d）12、增加身体活动，身体活动每天30分钟中等强度，每周5～7天维生素：近年来，德国专门从事维生素等研究的莱曼博士根据自己多年的潜心研究，明确地提出：“缺乏维生素E、C、A比高胆固醇有着更大的患心肌梗塞的危险”。五、有益心脏的营养素•食物中的天然维生素比起药片来更具有天然活性，人体吸收与利用率高，即使过量也不会发生毒性反应。胡萝卜、动物肝、蛋黄(富含维生素A)、鲜枣、柑橘、番茄、猕猴桃(富含维生素C)、绿叶蔬菜(富含叶酸)、土豆、谷物、豆类(富含维生素B6)、蘑菇、肉类(富含维生素B12)等，都是供应维生素的佳品。维生素E例外，因其主要分布于高脂肪食物中（如各种油类)，摄取受限，难以达标，宜用药补，每天服25毫克即可。磷脂：这是一种特殊的脂肪，被吸收后使血中的脂肪和胆固醇颗粒变小，保持悬浮状态，减少了脂肪在血管壁沉积的机会，进而收到防止动脉硬化的效果。在试验中，给心血管病患者每天吃2—6汤匙从鸡蛋中提取的卵磷脂，几个月后，这些人的胆固醇水平明显下降，心脏功能也获得相应改善。除鸡蛋外，猪血、黄豆、芝麻等亦富含磷脂。类黄酮：这是一族植物色素的总称，为三元环化合物，这是其中一种称为槲皮酮的成分(使红葡萄酒呈红色)，保护心脏效能特别好。据威斯康星大学医学教授约翰·福尔茨博士认为，这种物质一是作为抗氧化剂，阻止氧气与低密度脂蛋白黏合(如果两者黏合，则附着在血管壁上妨碍血液流动)；二是以血小板抑制剂的身份，降低血小板黏性。ψ—3脂肪酸：不饱和脂肪酸的一种。生活在北极圈的因纽特人长期摄人高脂肪、高胆固醇、低纤维的海鱼，但心脏病发生率却很低，只有欧美居民的1／10，原来得益于海鱼中丰富的ψ—3脂肪酸；•20-碳5烯酸：不饱和脂肪酸，具有对抗血小板隙和降低血液黏性的生理作用，保护心脏的功效不逊于ψ—3脂肪酸，鱼油为其“富矿”。硒：芬兰、新西兰等国家土壤中含硒量低，心肌梗塞死亡率相当高；生活在美国缺硒地区者的心脏病发生率比富硒地区高3倍。这些均提示硒与心脏大有关系。有研究发现，硒通过抗氧化(与谷胱甘肽过氧化酶协同作用)、拮抗有毒物质(与维生素E起协同作用)而保护心脏。•同时，可保持心脏充足量的辅酶Q10，又是能量代谢中的重要因子，可使心肌获得足够能量而正常工作。含硒手富的食物有黄油、鱼粉、蘑菇、龙虾、猪肾、蛤、大蒜及桂皮等，可作为首选食品。铜：铜也与心脏有不解之缘，奥妙在于铜是人体胶原酶的重要成分，胶原酶又可通过促进心血管基质及胶原弹性硬蛋白合成，保持血管弹性。我国居民从膳食中摄入的铜元素普遍不足。成人每天需要3毫克，而实际摄人量不到1毫克。因此，动物肝(特别是牛肝)、血、玉米、豆类、芝麻、海蜇、乌贼、蛤蜊、蟹等含铜丰富的食品，应受到人们的重视；六、常见心血管疾病的营养处方高血压病1、限制能量的平衡膳食，维持健康体重2、增加身体活动：每天30分钟中等强度有氧运动，每周5天3、严格控制钠盐：推荐每日食盐用量控制在5g/d以下，限制或不吃腌制品4、适当增加钾摄入量：3.5～4.7g/d，从自然食物中摄取5、