妊娠期糖尿病护理查房-(2)

糖尿病合并妊娠——护理个案佛山市妇幼保健院彭莲梅2015年7月29日【病史资料】姓名：陈淑娴年龄：24岁孕／产次：1/0末次月经：2014.11.15预产期：2015.8.22B超核实预产期：2015.9.15【病史资料】现病史：停经31周，发现血糖升高11天，双下肢浮肿1周于2015年6月24日入院。孕26+周OGTT试验示：3.91-14.33-18.02mmol/L，糖化血红蛋白7.5%，精神食欲可，大小便正常,四肢无麻木感。双下肢浮肿（++）。BP128/38mmHg,P89次/分。既往史：否认“高血压、糖尿病、心脏病、肾炎、子宫肌瘤、多囊卵巢、甲状腺疾病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史。家族史：否认家族糖尿病史及遗传倾向性疾病。【病史资料】体重管理：孕前体重45Kg，入院（孕28+5周）体重61Kg，孕期体重共增加16Kg。身高155cm，BMI18.73Kg/m2，怀孕至20周体重增长8Kg（53Kg）孕20周至诊断孕周（26+周）体重增长5Kg（58Kg）入院前3周每周体重增长1.5Kg。【病史资料】入院诊断:1.糖尿病合并妊娠2.子宫畸形：完全性纵隔子宫？双角子宫？3.孕1产0孕28+5周单活胎4.轻度子痫前期？【入院后第一天】6月25日检查结果：尿液分析PRO2+GLU3+糖化血红蛋白8.0%生化组合血清总胆汁酸（TBA)57umol/L尿酸472umol/L血酮0.4mmol/L血糖波动空腹3.8餐前12.7-13.5餐后13-15.6【评估总结】1、孕妇空腹出现无症状低血糖，餐前及餐后血糖升高。2、体重增长过快，尤其表现在近3周，双下肢水肿（++）护理措施：1预防低血糖的护理1.1低血糖症(hypoglycemia)：过度饮食控制、剧烈运动、胰岛素使用方法不当等，都会导致血糖低而引起的头晕、出冷汗、心慌、发抖、视物不清甚至昏迷等主要表现的临床症候群1.2糖尿病合并妊娠血糖控制目标值,空腹、餐前、睡前：3.3-5.6mmol/L,三餐后：5.6-7.1mmol/L,糖化血红蛋白：≤6.0%护理措施：1.3血糖值空腹＜3.3mmol/L,血糖值餐后＜4.4mmol/L为孕妇低血糖。无症状性低血糖:无明显的低血糖症状，但血糖≤3.9mmol/L。1.4低血糖的处理：检测血糖，15-20g快速起效的糖类（如葡萄糖片），15分钟复查血糖，血糖仍≤3.9mmol/L，再给以15g葡萄糖，血糖在3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在一个小时以上，给予含淀粉和蛋白质的食物。胰高糖素1mgIM或IV，静脉推注高浓度葡萄糖25g，15分钟复查血糖，血糖仍≤3.9mmol/L，再给以25g。护理措施：1.5告知孕妇及家属低血糖的症状及紧急处理步骤，鼓励孕妇外出携带糖尿病识别卡及糖果，避免发生不良后果增加晚上加餐的食物量，提前早餐的进餐时间，及时调整胰岛素的用量。护理措施：2体重的管理2.1正常BMI孕期理想体重增长：怀孕至20周体重增长3Kg（53Kg），孕20周至30周增长5Kg，孕30周至40周增长5Kg。此孕妇BMI正常，孕28+5周，理想体重增长为7.5Kg。2.2身体指数的计算方法：身体指数（BMI）=体重/身高2，BMI正常范围：18.5-24Kg/m2，超重：≥24Kg/m2，肥胖：≥28Kg/m2。护理措施：2.3理想体重（Kg）=身高（cm）-105即孕妇理想体重（Kg）=155-105=55Kg计算全日总能量(KCal)=理想体重（Kg）X能量供给量+200KCal即全日总能量(KCal)=55X30+200(KCal)=1850KCal2.4营养管理碳水化合物占50-60%，蛋白质占15-20%，脂肪占25-30%，少量多餐，三餐占总热量80%（早餐占总能量20%，中餐占30%，晚餐占30%）其他20%热量均匀放在三次加餐。早餐后加餐占5%，午餐后加餐占5%，晚餐后加餐占10%推荐食谱早餐3.5甜玉米150g、牛奶200ml、鸡蛋（60g）1个早加餐1.0水果100g中餐6.5二米饭75g、牛肉50g炒西芹50g、炒生菜250g客家（肉20g）酿豆腐（100g）午加餐1.5奇异果(90g)个、核桃（20g）晚餐6.5二米饭75g、瘦肉片（50g）西兰花（100g）、豉汁蒸鱼(180g)、盐水菜心（190g）晚加餐2蒸饺6个、牛奶200ml备注(1份食用油）护理措施2.5向孕妇及家属讲解糖尿病基本知识，予糖尿病普食，定时、定量，嘱多食绿叶蔬菜，豆类食品，粗谷物，低糖水果并坚持低盐饮食，补充优质蛋白，禁食海鲜及老火汤。2.6每天监测体重，每周增重0.2-0.3Kg,体重增长过快时应注意有无隐性水肿的发生。护理措施3、指导运动3.1运动的形式：游泳、孕妇体操、散步、瑜伽、上下楼梯等3.2不适宜开展的形式：跳跃、球类、长途旅行、潜水、骑马、带有震动性的运动等3.3运动的时间：宜在餐后进行，应从第一口饭算起的饭后1小时开始运动，每次20-30分钟护理措施3.4运动量：有微汗、脉搏在130次以内3.5注意事项：有宫缩、阴道流血、及其他妊娠并发症的孕妇不适宜，运动不能过量3.6外出运动时要上小零食及家属，孕妇低血糖及意外的发生护理评价孕妇了解糖尿病基本知识、饮食结构，能说出低血糖的症状及应对措施。无低血糖的发生。孕妇体重未见明显增长，水肿明显减退。日期血糖空腹餐前餐后血酮体重热卡用药其它263.64.4-6.87.3-13.60.4611600口服熊去氧胆酸、硝苯地平、地西泮、维D钙、多元维生素、肌注地米277.69.2-209.7-22.21.0NS50ml+RI50u静注X2、乳酸林格500NS250X2静滴静脉血血糖17.21停地米静脉用RI血糖14.1-21.24小时下降7.11.8/h286.3-9.39.6-13.50.463NS50ml+RI50u静注X210%GS500ml11：30停止，15.5小时共用胰岛素200U16：30RI2U静注胰岛素0-0-8-10静脉用RI血糖10小时下降5.38.9-14.2日期血糖空腹餐前餐后血酮体重热卡用药其它293.83.7-5.47.1-8.40.3空腹B超予5%GS500ml+RI6u静滴胰岛素0-6-8-4静脉用RI血糖3.8-7.4303.86.2-6.65.3-7.761.51800胰岛素6-6-6-013.74.5-5.96.3-7.426.73.8-5.14.8-6.734.25.5-5.66.0-6.861停胰岛素双下肢水肿明显消退【酮体的治疗】6月27日17：00测晚餐前血糖20.0mmol/L,孕妇无头晕、眼花、胸闷、心慌等不适，予晚餐前诺和锐8U皮下注射，急查静脉血糖17.21mmol/L,急查尿液分析示：KET1+，PRO2+，GLU3+，血电解质示Cl193.1mmol/L↑,K4.87mmol/L,Na127mmol/L↓,Ca2.25mmol/L,复测晚餐后2小时22.2mmol/L，血酮1.0mmol/L血气分析示：PH7.368测血压：138/70mmHg,心率128次/分，胎心音145次/分，无宫缩，阴道无流血流水。【酮体的治疗】予0.9%氯化钠50ml+胰岛素50U以5U/h持续静脉泵入，根据血糖调整滴速，最高调至22ml/h,另一管予平衡液静脉滴注。母胎监测，6月28日02:25孕妇自觉有饥饿感、多汗，测末梢血糖14.1mmol/L，予进食苏打饼三块，静推胰岛素2单位7：30静滴平衡液已完，测末梢血糖10.1mmol/L改用10%GS500ml10小时复测血酮0.4mmol/L，停静推胰岛素15.5小时共用胰岛素200U24小时总结：口服850ml，输液800ml，尿量1500ml【评估总结】1、孕妇害怕摄入食物过多导致血糖升高，依从性不强，导致摄入热量不足。2、注射地塞米松后血糖升高明显，出现血酮。【护理措施】1加强胎儿的监测1.1遵医嘱嘱病人左侧卧位，改善胎儿血供。1.2每隔4小时听胎心音，嘱孕妇自我监测胎动，早中晚各监测1小时,胎动异常立即通知医生。1.3每日胎心监测，必要时可B超监测胎儿宫内情况。1.4指导病人如出现阴道流血、腹痛等及时汇报。1.5卧床休息，24h留陪人，穿防滑拖鞋，必要时拉上床栏，以防意外摔伤。1.6记录24小时出入量、胰岛素用量。【护理措施】2糖尿病酮症的处理去诱因→补液→降糖去酮→补钾→补碱【护理措施】2.1去诱因：药物（地塞米松）。2.2补液：是最重要的手段。最初2~3h给予所需补液量的1/3，3h之后的12h再给所需补液量的1/3，剩余的1/3在之后的12h补足。首选生理盐水。根据临床表现、尿量等衡量补液量是否足够，必要时可根据中心静脉压进行判断。2.3胰岛素：以0.1U/kg/h的速度静脉滴注，血糖可以达到每小时5mmoI/L左右的下降速度，对于病情较重者可在治疗开始时先给予胰岛素10~20U静脉注射。酮症临床纠正的标准为血糖11.1mmoI/L静脉血pH7.3，CO2CP18mmoI/L。【护理措施】2.4补钾：尿量达到每小时40mI以上时应开始补钾，见尿补钾，血钾低于3mmoI/L时，应立即开始静脉补钾，血钾达5.5mmoI/L时和/或每小时尿量少于30mI时应停止补钾，酮症纠正后，还需继续补钾5~7d才能补足身体所丢失的钾。2.5补碱：一般无需补碱，只有当pH≤7.1、HCO3-≤5mmoI/L或CO2CP＜6.74mmoI/L时才补碱。先给1.25%的碳酸氢钠250mI静脉滴注，30min后复查血pH/HCO3-和CO2CP，必要时再次重复给药直至血pH达7.1、HCO3-达到5mmoI/L或CO2CP达到6.74mmoI/L以上。【护理措施】3加强宣教的力度3.1再次强调饮食的重要性3.2进餐时间注意巡视孕妇进餐的量，测完餐后血糖即时提醒孕妇加餐。【护理评价】1、孕妇血糖控制稳定空腹3.3-6.7mmol/L早餐后5.4-7.9mmol/L午餐后5.5-7.0mmol/L晚餐后5.6-6.8mmol/L2、孕妇经治疗39小时血酮转阴3、孕妇依从性好【护理体会】1、患者在用地塞米松后血糖明显升高，通过本患者的护理，体会到使用地塞米松前应注意血糖的情况，血糖稳定的情况下才能使用地塞米松，使用地塞米松过程中也应严密监测血糖情况。2、在糖尿病酮症时使用胰岛素注意观察病人的饮食量，孕妇对胰岛素的敏感性，在调节胰岛素时除了知道理论的计算，也要掌握个体化原则，这还需要临床经验的积累。【参考文献】杨慧霞妊娠合并糖尿病人民卫生出版社2013，5（2）谢谢