卫生服务研究

卫生服务研究卫生服务研究（healthservicesresearch）是卫生事业管理学科的一个重要内容和研究领域。在医学模式的转变以及卫生服务日趋社会化和现代化的形势下，单纯依靠生物医学成就、先进的疾病防治技术和方法，并不能保证取得满意的防治效果和提高人群健康水平，还必须相应地调整、改进医疗卫生服务系统的组织结构、功能及工作方式、方法。加强卫生服务研究，充分发挥其研究成果对改进卫生服务的重要作用，是适应医学模式转变和卫生服务社会化和现代化的必然趋势。本章就卫生服务研究的目的和内容，医疗需要量和卫生服务利用，以及卫生服务评价等问题进行阐述。第一节卫生服务研究概述一、卫生服务研究的目的和范畴卫生服务是一个国家和地区卫生部门为一定的目的，合理使用卫生资源，向人民群众提供卫生服务的过程。卫生服务研究的目的是了解人群健康状况及卫生服务需要量，卫生服务资源的筹集、分配、结构和卫生资源利用情况，分析和研究居民健康状况、卫生服务需要、卫生服务利用与卫生服务资源的关系，探讨卫生服务供需机制，为卫生事业的发展和改革、卫生事业宏观管理和科学决策提供依据。卫生服务研究的范畴包括卫生服务的计划、组织、财务、管理、控制、评价、服务利用以及效益效果分析等，尤其重视探讨卫生服务的提供方（provider）、需求方（consumer）和决策者（decisionmaker）第三方（或支付方）三方面的相互关系。目前世界各国在卫生服务研究领域中普遍重视的三个问题是：提高卫生服务的普及程度和增加群众接受卫生服务的能力；降低医药费用，提高卫生事业的社会效益及经济效益；卫生服务质量和居民健康水平。研究并解决上述三个问题对促进我国卫生事业科学管理具有重要意义。我国较系统地进行卫生服务研究始于1981年，当时中美合作在上海县进行了卫生服务描述性研究，并与美国华盛顿县进行了比较分析。其后，卫生服务研究迅速发展。粗略估计，20世纪80年代中期以来，在我国相继有100多个市、县进行过城乡居民卫生服务抽样调查。卫生部分别于1985年和1986年采用整群分层抽样方法，对黑龙江、山西、湖北、云南等10个省、自治区28万农民，以及四川、江苏、北京、上海等省、市8万多城市居民进行了卫生服务调查。在此基础上又分别于1993年和1998年进行了两次全国范围综合性的卫生服务总调查。收集了大量城乡居民健康状况、医疗需要量及卫生服务利用信息，为制定区域性卫生规划，推动卫生事业现代化、科学化管理发挥了重要的作用。二、卫生服务研究的分类1．卫生系统研究将卫生服务需要和提供作为一个系统过程，运用系统分析的基本原理和方法，研究人群卫生服务需要、卫生资源投入、卫生服务利用水平及其联系，综合分析人群卫生服务需要状况量是否满足，卫生资源配置是否适度，卫生服务利用程度是否充分、过度或不足等，从而提出卫生服务的方向和重点、合理分配与使用卫生资源的原则和方法。此外，还可以将卫生服务的投入量、服务过程、产出量以及效果作为一个系统来考察，或从卫生服务的组织、结构及其功能等方面进行系统研究。2．卫生工作研究包括工作计划、组织、指导、实施、监督、激励和评价等方面，可分为工作开发研究和目标评价研究两类。工作开发研究是通过对工作过程进行评价的方法来评价卫生服务计划的进展和工作成效，探讨新技术、新方法的应用和推广。目标评价研究是通过比较实际目标与预期计划目标的接近程度，了解计划目标的执行和完成情况。3．医疗预防效果评价卫生服务研究可以帮助促进生物医学成就应用于卫生领域，如临床试验疗效考核，新技术新方法推广应用对居民健康的影响，预防措施效果评价，以及居民在利用这些新技术新方法方面存在差异的评价等。4．行为医学研究着重研究行为心理因素对卫生服务的影响，如研究健康者与患者的行为心理特征，医务人员行医行为，医患关系，医护关系，干群关系，个人、家庭、社区和卫生机构之间的协调、利益分配等。三、卫生服务研究的内容1．社会因素对卫生系统的影响社会因素对人群健康状况及卫生服务系统有重要影响。一个国家卫生系统的组织形式取决于国家的性质和组织结构特征，卫生行政机构设置形式取决于卫生部门的任务，有效组织卫生服务和充分发挥卫生资源的作用是组织卫生服务的基本原则。卫生服务研究可以对各级卫生机构的设置提供科学依据。2．人群的医疗需要测量了解人群的医疗需要（包括已认识和未认识的医疗需要）的性质、程度及影响因素是卫生服务研究的重要内容。人口数量与结构以及患病率特征对医疗需要量有重要影响。随着经济、文化水平提高，人群的医疗需要会提出新的要求。卫生服务的基本任务是最大限度地满足人群的医疗需要，研究人群医疗需要不能满足的程度及影响因素，为改善卫生服务指明方向和重点。3．卫生资源的配置和使用卫生计划的基本任务是根据人群的医疗需要，合理分配和使用卫生资源：包括卫生人力、经费、设备、知识和技术等，这是卫生服务研究的一项重要内容。卫生人力的数量、质量、结构和分布是卫生资源的重点，在卫生资源中，人力是最宝贵的资源，需要科学规划，均衡发展，有效使用。4．卫生系统的组织结构与功能卫生系统的组织结构与功能是历史形成的产物。卫生机构的基本职能是提供卫生服务。卫生组织的形式是不同历史时期根据具体任务演变的结果，并不一定与总任务相适应。因此，需要根据新的任务进行改革。卫生服务研究可以促进政府卫生机构、群众卫生组织、企业卫生组织及私人卫生机构之间协调发展。5．卫生服务的提供卫生服务提供的内容、性质及地点，常常有一些值得研究的问题。如初级卫生保健和二、三级卫生保健的分工；一级预防和二级、三级预防之间分工和协调；通科医疗与专科医疗之间的合适比例；门诊医疗与住院医疗之间的协调等。研究并解决这些问题有助于发挥卫生系统的潜力。6．卫生系统的经济分析卫生系统的经济分析是制订卫生计划的基础。对卫生经费的研究关系到卫生服务的全局。国家投资资料容易收集，集体、企业、社区、社会保险以及个人的卫生投资情况难于掌握。研究卫生经费的来源、构成及去向，可以为卫生决策者提供重要依据。7．社区参与鼓励社区参与卫生工作是世界卫生组织一贯倡导的。卫生服务研究应当测量社区参与的程度以及取得的成效，研究适用于本地区社区参与的方式与方法等。8．卫生服务效果评价人群健康状况可直接反映卫生服务的效果。卫生服务效果的评价包括单项卫生服务和综合性服务项目的评价，如对初级卫生保健、妇幼卫生服务进行效果评价等。第二节医疗卫生服务需要量和卫生服务利用一、医疗需要量（一）医疗需要量概念医疗需要量、医疗卫生服务需要量以及卫生资源需要量（如卫生人力需要量、床位需要量、卫生费用需要量等）这三者之间既相互区别又互相联系。医疗需要量是居民健康状况的客观反映，在居民健康状况、患病频率及疾病严重程度测定的基础上，提出对门诊、住院、预防保健和疗养康复服务的客观需要；医疗卫生服务需要量是建立在对人群健康状况测定基础上提出的一系列服务指标，如年人均门诊次数、年人均住院次数及天数以及预防保健服务需要量指标；卫生资源需要量是建立在对医疗卫生服务需要量客观测定的基础上，提出对卫生人力、物力和财力的需要量。探讨上述三个需要量之间的联系，可以为解决医疗供需矛盾，合理分配和使用卫生资源，科学评价卫生事业的社会效益和经济效益提供依据。（二）医疗需要量指标反映医疗需要量的指标主要由疾病的频率（度）指标和严重程度两类指标组成。1．疾病频率（度）指标①两周患病率：前两周内患病人（次）数／调查人数×100％或1000‰国家卫生服务总调查将“患病”的概念定义为：自觉身体不适，去医疗卫生单位就诊、治疗；自觉身体不适，未去就诊治疗，但采取了自服药物或一些辅助疗法如推拿按摩等；自觉身体不适，未去就诊治疗，也未采取任何自服药物或辅助疗法，但因身体不适而休工、休学或卧床一天及以上者。上述三种有其一者为“患病”。②慢性病患病率：前半年内患慢性病人（次）数/调查人数×100％或1000‰“慢性病”的概念为：被调查者在调查的前半年内，经过医务人员明确诊断有慢性病；半年以前经医生诊断有慢性病，在调查的前半年内时有发作，并采取了治疗措施如服药、理疗等。上述二种有其一者为患“慢性病”。③健康者占总人口百分比：即每百调查人口中健康者所占的百分比健康者是指在调查期间无急慢性疾病、外伤和心理障碍，无因病卧床及正常活动受限制者，无眼病和牙病等。2．疾病严重程度指标①两周卧床率：前两周内活动受限人（次）数／调查人数×100％或1000‰②两周活动受限率：前两周内活动受限人（次）数／调查人数×100％或1000‰③两周休工（学）率：前两周因病休工（学）人（次）数／调查人数×100％或1000‰对于预防保健的需要量，通常可用传染病的发病率来反映。传染病发病率高的地区对预防保健的需要量高；反之，则低。传染病发病资料一般可以通过疾病登记获得。（三）卫生服务需要量的应用假设两周内一次性抽样调查的结果对全年有代表性，可采用两周指标平均值乘26，并除以调查人数，得出全年每人每年患病、休工（学）及卧床人数。由于疾病指标存在明显的季节性变动，用两周抽样调查的结果推算全年疾病发生的频率及严重程度会存在偏差。如果能够在1年内抽样调查若干次或采用连续性抽样调查方法，1年内由调查员连续进行资料收集，计算出的疾病、休工及卧床指标就能更准确地反映全年目标人群卫生服务需要量及其变动的规律。两周抽样调查结果从时间上延长可以计算全年卫生服务需要量，从调查人群可以推论一个区域内总人口中疾病发生的频率及严重程度指标，作为制订卫生规划的依据。每人每年因病休工天数乘以人均产值，再乘以该地区总人口数，可以得出因病休工而引起的间接经济损失数。根据患病人数可以估算门诊服务需要量；根据因病休工及卧床人数可以推测需住院人数，为分析医疗服务需要量提供依据。人群患病率、休工率及卧床率指标不仅可以计算医疗服务需要量，还可以进一步计算病床需要量和医务人员需要量，作为设置病床、配备人员和分配经费的依据。下表将我国1993年国家卫生服务总调查中的患病指标与国内外有关的调查结果作了比较。与80年代中期相比，1993年我国城市和农村的两周患病率、慢性病患病率、人均年患病天数、休工、休学天数都有较大程度的增加，反映城乡居民对医疗服务的需要量有所增加，与世界卫生组织70年代7国12地区的调查结果相比，我国城市多数指标都较高，而农村两周患者病较低，慢性病患病率及患病天数较高，反映城市居民医疗服务需要量相对较高。表11-11993年国家卫生服务总调查患病指标与国内外有关调查结果比较指标1993年1985年农村1986年城市70年代7国12地区农村城市两周患病率(‰)128.2175.269.0105.0185.0慢性病患病率(‰)130.7285.886.0236.093.0人均年患病天数25.738.913.025.022.0人均年休工天数6.84.55.45.05.2人均年休学天数2.13.01.22.05.4人均年卧床天数3.23.22.43.07.1应该指出，现阶段在制定卫生计划时要同时考虑需要和需求，要对不同地区、不同领域以及不同类型和层次的卫生服务区别对待，既要保证城乡居民获得基本的卫生保健服务，满足他们的基本需要，以体现社会公平性，又要适当地引入市场机制，提高卫生资源的配置效益，兼顾到需求。如对于基本的医疗卫生服务，在我国的农村地区、尤其是贫困地区，群众支付能力较差，需要难以转变为需求，应当主要靠国家提供保障，制定卫生计划时要更多地考虑需要；对于超出基本医疗卫生服务的特殊服务，完全可以根据需求情况制定卫生计划。此外，制定不同时期卫生计划的依据也应有所偏重。一般来说，短期计划可相对多考虑需求，而长期计划则应更多地考虑需要。二、卫生服务利用（一）卫生服务利用概念卫生服务利用是需求者实际利用卫生服务的数量，直接反映卫生系统为人群健康提供卫生服务的数量，是人群卫生服务需要量和卫生资源供给量相互制约的结果。卫生服务利用是描述卫生服务系统工作情况的客观指标。分析卫生服务利用的程度是检查卫生服务工作效率和潜力的一种常见手段。卫生服务利用指标能够直接反映卫生系统的工作，间接地通过卫生服务