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岑巩县人民医院姓名：性别：年龄：科别:病案号：手外伤清创缝合术知情同意书疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有1、右手背割伤2、高血压病，需要在局部麻醉下进行右手背割伤清创缝合+血管肌腱神经探查术。手术目的：清创缝合+血管神经肌腱探查。其他手术潜在风险和对策：医生告知我如下清创缝合+血管肌腱神经探查术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险：（1）心脑血管意外（心肌梗死，脑出血，脑梗塞等），危及生命；（2）出血（出血过多发生失血性休克，继发多脏器功能不全或衰竭抢救无效死亡）；（3）损伤周围脏器(血管，神经等及其他重要组织)；（4）术中根据情况改变术式；（5）术后出血，再次手术止血可能；（6）感染，伤口愈合不良；（7）术后根据愈合情况，瘢痕形成情况，需再次成形手术可能；4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：1.麻醉意外。2.如血管、肌腱、神经断裂，术后有可能再发断裂。3.因原有潜在疾病术前难以查出而于术中术后发作（如心脑肺肝肾等脏器）4.术后感染（伤口、骨组织、继发的肺部、泌尿系等部位）导致多脏器功能不全或衰竭抢救无效死亡，骨髓炎有可能需要行截指手术。5.因置入体内的异物（缝线、骨蜡等）而出现异物反应或排斥反应。因个体差异难以术前预测。6.因外伤及手术创伤引起应激性反应如：应激性消化道溃疡出血等。7.术后骨髓感染或皮瓣坏死需二期植皮、皮瓣转移术甚至截指、截肢可能。因患者术前创面污染，术后感染机会较普通伤口高，术中术后用药。预防可减少其发生率。岑巩县人民医院姓名：性别：年龄：科别:病案号：8.术后术区瘢痕形成、挛缩，影响局部美观、导致关节僵硬引起相应关节、肢体功能障碍，需再次手术。9.其他不可预知的风险及意外。一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。我理解我的手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。患者签名（手印）：签名日期年月日患者授权亲属签名（手印）：与患者关系签名日期年月日医生签名签名日期年月日