常见胎儿出生缺陷诊疗常规

1常见胎儿出生缺陷诊疗常规第一章常见染色体异常第一节21三体综合症(T21)21三体综合症（Trisomy21syndrome）又称先天愚型或唐氏综合症（Downsyndrome），是新生儿最常见的染色体疾病，在新生儿中的发生率为1/700，JohnLangdonDown在1866年首先对其进行描述，随着核型分析技术的诞生，Lejeune等1959年证实该病是由于多出一条额外的21号染色体引起。【病因和发病机理】21三体综合症的病因是额外增加了一条21号染色体。标准型21三体综合症占94％（图1a），大多以散发病例出现，额外的21号染色体来源于生殖细胞减数分裂过程中21号染色体不分离，其中90％－95％起源于母亲，这种不分离3/4发生在减数分裂I期，1/4发生在减数分裂II期，另3％－5％起源于父亲，与起源于母亲的减数分裂错误相反，这种错误1/4发生在减数分裂I期，3/4发生在减数分裂II期。易位型21三体占21三体综合征的4％，有一条21以易位的方式接到D组（13、14、15号）或G组（21、22号）染色体上（图1b），因此在记数时，该类患者染色体总数为46条，以14、21易位最常见。易位型21三体中，3/4为新发生，即双亲核型正常，而1/4为家族性或遗传性，其双亲中有一方为涉及21号染色体的罗伯逊易位携带者，这类夫妇产生易位型21三体胚胎的理论概率为1/6。嵌合体型21三体占2－3％，通常起源于有丝分裂中21号染色体不分离，患者体内部分细胞为46N，部分为47N，＋21。a2b图121三体综合征核型。a.标准型，三条21号染色体各自独立存在，染色体总数47条；b.14/21易位型，其中一条21号染色体与一条14号染色体相连接，染色体总数46条。孕妇年龄与21三体综合征的关系已被肯定，两者呈现正相关，孕妇年龄越大，21三体的发生率越高，见表1。年龄因素所起的作用在35岁以上孕妇尤为明显，然而只与母方起源的21三体有关，研究表明，21号染色单体之间重组率降低可能造成减数分裂中21号染色体不分离，高龄则使这种可能性加大。父方起源的或有丝分裂起源的21三体不受母亲年龄影响。到目前为之，尚没有足够的证据证明父亲年龄与21三体发生有关。家族或同胞中复发的21三体非常罕见，复发原因可能与生殖腺嵌合体有关，Nielsen等1988年报道了一个家系，夫妇俩11次妊娠中6次为标准型21三体，其余5次核型不详的妊娠结局为新生儿死亡或自然流产，核型分析显示，母方外周血为46N，而卵巢组织则为47，＋21/46N。表1.孕妇年龄与出生新生儿21三体发生率的关系年龄发生率年龄发生率15-191/1560351/355201/1540361/280211/1520371/220221/1490381/170231/1450391/130241/1410401/97251/1350411/73261/1280421/55271/1200431/41281/1110441/30291/1010451/23301/890461/17311/775471/13321/660481/9331/545491/7341/445501/5资料来源：GardnerRJM,SutherlandGR.1996.Chromosomeabnormalitiesandgeneticcounseling,2ed.OxfordUniversityPress，p32621三体综合征表型的发生是基因的剂量效应所导致，特定区域的三倍性导致了特3定表型，而以21q22.13－22.2作用最为明显，被称为唐氏综合征关键区域（Downsyndromecriticalregion，DCR），只要这一区域存在三倍性，患者就具有21三体综合征的典型临床特征。【临床表现】21三体综合征的临床表现常涉及多系统，以特殊面容、智力发育障碍、肌张力低下和通贯掌最为突出。其特殊面容包括眼距宽，外眼角上斜，鼻梁低，鼻短，常张口伸舌，流涎，小耳廓。患儿头短，枕部扁平，新生儿可见第三囟门，腭弓高，80%的患者颈部粗短或有蹼颈。所有21三体综合征都表现出不同程度的智力障碍，智商在25-60之间，40岁以后几乎所有病人都出现Alzheimer病的神经病理改变，从而表现出老年性痴呆的临床特征。肌张力低下和生长发育迟缓是所有21三体综合征患儿的特征。60%-85%的患者有通贯掌，手短而粗，第五指短，第一、二趾间距宽。房室联合通道是本征最常见的心脏畸形，约占40%，其他常见畸形包括室间隔缺损、房间隔缺损，法乐氏四联症等。21三体综合征患者白血病的发生率比正常人高10-20倍，部分新生儿会出现类白血病反应。其他临床表现包括免疫缺陷，十二指肠闭锁等，男性患者有小阴茎，小阴囊，隐睾，100%不孕，女性患者通常无月经，但少数可妊娠和生育，并有可能将此病遗传给后代。【产前诊断】胎儿染色体核型分析仍是目前21三体综合征产前诊断的主要方法，可根据孕龄选择选择绒毛培养、羊水培养或脐带血培养。对于某些孕龄较大，急于获得诊断结果的孕妇，也可采用荧光原位杂交技术（Fluorescenseinsituhybridization，FISH）对未培养的细胞进行快速诊断，但FISH不能一次性地将所有染色体状态呈现出来，因此只能作为一种辅助方法在特定情况下使用。【处理原则】合并严重畸形的21三体综合症大多预后不良，可为死胎、死产或新生儿死亡，存活患儿平均寿命20岁左右，生活不能自理，因此21三体综合征一旦明确诊断，都应及时终止妊娠，以避免患儿出生为处理原则。在此过程中还应详细了解家族史，孕妇年龄和家族中是否有其它21三体综合征患者是判断下一胎复发风险的重要依据，对于生育过一胎标准型21三体综合征，当时孕妇年龄小于30岁者，下一胎复发风险约0.8％（中期妊娠），考虑到中期以后仍有15％的自然淘汰率，到新生儿期这一风险降至0.7%；对于30岁以上生育过一胎标准型21三体综合征的孕妇，下一胎发生风险并不因为发生过一次21三体综合征而增加，其风险等同于相同年龄组的孕妇；对于生育过2个或以上标准型21三体综合征的夫妇，应检查夫妇双方染色体，特别注意是否有嵌合体存在，不论有无嵌合体，都应告知下一胎复发风险高。易位型21三体，除终止妊娠外，还应行夫妇双方染色体检查，以明确夫妇之一是否为易位携带者。若夫妇染色体正常，则复发风险＜1%；若夫妇中一方为21、21罗伯逊易位，下次妊娠21三体复发风险100％，应劝其绝育；若夫妇中一方为21与其它近端着丝粒染色体（13、14、15、22号）罗伯逊易位，则复发风险根据男方携带还是女方携带而有很大区别，若携带者为男方，复发风险1％，相反，若携带者为女方，复发风险上升到15％；若夫妇中一方为21与其他染色体相互易位，其易位型21三体复发风险10％。第二节18三体综合征(T18)18三体综合征（trisomy18syndrome）是由于个体多一条18号染色体引起，由Edwards等于1960年首先报道，又称Edwards综合征（Edwardssyndrome），该病在新生儿中发生率41/3000-1/6000，男女比例1：3。【发病机理】18三体综合征发生的主要机理是生殖细胞减数分裂过程中18号染色体不分离，超过90%起源于母方，且不分离大多发生在卵子减数分裂II期，与孕妇年龄有关。【临床表现】患者临床表现包括重度智力低下，发育迟缓，新生儿期肌张力增强，以及多器官畸形，90%有心脏畸形，以室间隔缺损最常见，其他有房间隔缺损、动脉导管未闭等，43%出现颅面部畸形，包括枕骨突出、唇腭裂、下颌骨短小、脉络膜囊肿等，40%有马蹄肾，消化道畸形出现在40%的病例，此外双手常呈特征性握拳状，拇趾短，足跟突出，马蹄内翻足，单脐动脉，膈疝，脐膨出等。【产前诊断】18三体综合征常有特征性的超声征象，包括草莓头、脉络膜囊肿、握拳状手指等，羊水过多或过少以及胎儿宫内生长迟缓是经常伴发的现象，明确诊断需要通过羊水或绒毛染色体检查。【处理原则】18三体综合征的自然流产率高，约80%-90%的胎儿在不同孕周死于宫内，存活新生儿50%在出生后一周内死亡，仅5%-10%存活到一岁以上，患儿有严重智力低下和多系统缺陷，预后极差，因此一旦明确诊断，应立即终止妊娠。18三体复发风险很低，但对35岁以上孕妇，应告知下一胎其他染色体非整倍体的风险，再次妊娠时应尽早行产前诊断。第三节13三体综合征(T13)13三体综合征（trisomy13syndrome）又称Patau综合征（Patausyndrome），由Patau等于1960年首先证实该病是由于多一条13号染色体引起，新生儿中发生率为1/6000-1/12000。【发病机理】13三体综合征发生的主要机理是生殖细胞减数分裂过程中13号染色体不分离，携带2条13号染色体的配子与正常配子受精后形成具有3条13号染色体的胚胎。13号染色体不分离大多发生在母方减数分裂I期，孕妇妊娠年龄越大，不分离的机会越大；此外，夫妇中有一方为涉及13号染色体的罗伯逊易位携带者时，通过减数分裂其配子有1/6的机会获得2条13号染色体，受精后会形成易位型13三体胚胎；嵌合体型13三体则起源于有丝分裂中13号染色体不分离。基因剂量不平衡影响了胚胎正常发育，由于13号染色体上携带的基因数量大大超过21号染色体，因此其对胚胎发育的影响程度也比21三体严重，故绝大部分13三体在出生前流产。【临床表现】13三体综合征患者常有严重的多器官畸形。中枢神经系统和头面部畸形包括小头、全前脑（78%-80%）、胼胝体缺失、小眼球、虹膜缺损、唇裂、腭裂或两者兼有。80%的患儿有心血管畸形，以室间隔缺损最常见，其他有房间隔缺损、动脉导管未闭、瓣膜狭窄等，约3/4为复杂心脏畸形。四肢畸形包括通贯掌、手指弯曲、指与指之间重叠呈握拳状，多指/趾出现在75%的病例。此外，还可出现重复肾、脐膨出、腹股沟疝、单脐动脉、男性隐睾、女性双角子宫等。【产前诊断】13三体综合征的产前诊断方法包括超声和染色体检查。全前脑、中央唇裂和多指是13三体综合征的重要超声征象，而明确诊断需要通过羊水或绒毛染色体检查，FISH可作为辅助方5法进行快速诊断，但仅在特定情况下使用。【处理原则】13三体综合征预后极差，82%出生后一个月内死亡，仅5%生存时间超过六个月，因此一旦明确诊断，任何孕周都应终止妊娠。标准型13三体复发风险很低，但对35岁以上孕妇，应告知下一胎其他染色体非整倍体的风险；对易位型13三体，应行夫妇双方染色体检查，以明确夫妇之一是否为易位携带者，若夫妇核型正常，则复发风险很低；若夫妇中一方为13/13罗伯逊易位，则只能形成13单体或13三体胚胎，前者不能存活，因此存活胎儿易位型13三体风险100％，应劝其绝育；若夫妇中一方为13与其它近端着丝粒染色体（14、15、21、22号）罗伯逊易位，则复发风险＜0.5%。第四节Turner综合症Turner综合症是女性先天性生殖系统发育不良的常见病之一，发病率约1/2500出生女婴。患者一般具有以下特征：身材矮小，智力低下，生殖道发育障碍，卵巢发育不良。Turner综合症患者的染色体核型表现是45，X。X染色体长臂或短臂的某些基因是与女性卵巢发育1，生殖道发育及身高的发育密切相关。近年还有学者2研究了Turner综合症患者X染色体是来源于父母何方。结果发现Turner综合症患者的X染色体约60%是来源于母亲，近40%来源于父亲。与普通人一样，母亲的身高与患者的身高也更相关。还有学者发现影响骨骼生理的激素和基因对Turner综合症患者的身高也有影响。以上介绍的是染色体核型是单纯45，X的临床表现。实际上还有相当一部分Turner综合症患者的染色体核型为嵌合体。1最常见的是与正常女性染色体核型（46，XX）嵌合。这部分患者的临床表现与其正常核型所占的比例有关。异常核型{45,X}占比例越大，患者与典型的Turner综合症症状更接近，对身高和卵巢发育的影响越大，反之亦然。但由于各国各个实验室的阅片要求尚不能统一，故嵌合体达到何种比例就一定会出现原发