病历书写考核结果反馈单

医务科病历考核结果反馈单2011年1-3月份综合内科该科本季度存在以下问题：1、病案首页存在漏项、填写不详细，如家庭住址2、药物过敏栏填写错误3、大病历中现病史描述不详细4、病程记录过于简单，无化验单分析5、报告单阳性结果未标识以上问题需各级医师加强对病历书写规范的学习，避免此类问题再次出现，本季度入院记录完成时间较好，无迟记现象。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2011年3月21日反馈时间:2011年3月22日医务科病历书写考核结果反馈单2011年1-3月份普外科该科本季度存在以下问题：1、病案首页填写不全面，有忘填、漏填现象2、大病历主诉字数超过20个字，有3本病历3、现病史描述病史过于简单4、病程记录、查房记录不详细、化验未分析5、字迹潦草6、手术记录术者未签名7、化验结果、阳性未标识以上问题需科室组织安排对病历书写规范方面进行学习，认真书写，字迹清晰，加强病历质量、质控医师严格审阅科室病历。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2011年3月21日反馈时间:2011年3月22日医务科病历书写考核结果反馈单2011年1-3月份骨外科本季度该科存在以下问题：1、个别病历住院病案首页、药物过敏栏空白2、个别病历入院记录描述不够详细3、首次病程记录中鉴别诊断4、病程记录过于简单，三级医师查房不完全详细5、手术记录中偶尔存在错别字现象6、病历质量详定扣分有误，缺乏认真以上问题需要质控医师严格、认真、细心审阅病历，对及时发现问题，及时改正，在业余时间尽量组织安排学习，病历书写有关规范及要求，提高病历书写质量。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2011年3月21日反馈时间:2011年3月22日医务科病历书写考核结果反馈单2011年1-3月份：脑外科该科本季度存在以下问题：1、住院病案首页、各级病历未填写过敏药物名称（红笔）2、主治医师（病案首页）存在漏签现象，有5份病历3、入院记录、一般项目填写不详细，如家庭住址4、病程记录中存在错别字现象5、死亡讨论记录书写不够详细，有3份病历6、化验结果阳性结果未标识7、病历质量评定、质控医师未评分以上问题需各级医师、质控医师对“黑龙江省病历书写规范”加强学习，病程记录要详细，认真书写，更正错别字现象，化验单结果中阳性结果要做标记，在病程记录中加以分析。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2011年3月24日反馈时间:2011年3月25日医务科病历书写考核结果反馈单2011年1-3月份妇科该科本季度病历出现以下问题：1、病个别病历门诊初步诊断未填写2、个别病历现病史描述不详细3、个别病历主诉超过20个字4、程记录中无化验结果分析5、新生儿记录不详细6、出院小结住院天数与首页天数不一致7、个别病历阶段小结记录不详细，不能反映出住院期间的病情变化与治疗计划。以上问题需要该科室加强病历书写规范，认真书写，做到及时发现问题，及时修改，提高病历书写质量。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2011年3月24日反馈时间:2011年3月25日医务科病历书写考核结果反馈单2011年1-3月份儿科该科本季度病历存在以下问题：1、病案首页填写不全，个别病历如：身份证号码未填写、手机号、电话填写不详2、个别病历、入院记录、主诉描述不能导出第一诊断3、现病史发病诱因描述不清4、小儿出生地史、接种史描述不详细5、个别病历生命体征未描述患儿体重6、病案小结中个别无化验记录7、个别病历病程记录描述病情过于简单，字迹潦草以上问题，希望该科室注意，病历书写常出现问题之处，加强病历书写规范，避免下季度出现本季度同类错误。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2011年3月24日反馈时间:2011年3月25日医务科病历书写考核结果反馈单2011年1-3月份心内科该科室本季度病历书写存在以下问题：1、病案首页、病人信息登记不详细，如：身份证号、家庭住址、联系方式2、个别病历主诉超过20个字3、病历书写字迹潦草，需加强改正4、个别病历、死亡讨论不详细5、病历记录（个别）无化验结果分析6、出院小结天数与病历首页不符合7、出院时病情描述不详细8、病历质量评定未评（个别）以上问题希望该科室质控医师加强对病历质量管理，认真分析本次出现问题的原因，杜绝下季度再出现本季度出现的问题。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2011年3月31日反馈时间:2011年4月1日医务科病历书写考核结果反馈单2011年1-3月份神经内科该科室本季度病历书写存在以下问题：1、个别病历住院首页、药物过敏栏、过敏具体药物未填写2、现病史描述不详细，不能放映出病情发展变化及治疗经过3、个别病历专科检查、缺少重点检查4、病程记录三级医师查房记录不详细，个别无病情分析5、辅助检查粘贴处化验结果阳性未标识6、出院记录、出院时情况描述不详细（个别病历）以上存在的问题希望该科各级医师规范化病历书写，改正以上错误，避免此类问题再次出现。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2011年3月31日反馈时间:2011年4月1日医务科病历书写考核结果反馈单2011年1-3月份传染科该科室本季度病历书写常见以下问题：1、住院病案首页信息填写不全2、个别大病历主诉描述不清，不能导出第一诊断3、住院病案首程鉴别诊断不详细，要有与初步诊断相关的疾病鉴别4、个别病历病程记录过于简单，科主任查房要有病情分析、治疗计划不应写“继续目前治疗”、“同意目前治疗”字样5、化验单粘贴处不整齐，具体特殊阳性体征未特殊标识以上常见问题希望该科室及时更正，杜绝此类错误再次发生，科室应组织各级医师进行规范化培训，对病历书写的要求熟练掌握。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2011年3月31日反馈时间:2011年4月4日医务科病历书写考核结果反馈单2011年1-3月份急诊科该科本季度病历书写常见以下问题：1、个别病历住院病案首页存在漏填、地址不详、联系方式号码错误2、出院小结、住院天数与实际天数不符，出院记录、出院病情与治疗经过过于简单3、大病历主诉个别病简洁，不详细，抓不住重点，不宜导出第一诊断4、个别首次病程有无必要的鉴别诊断，辅助检查记录不全5、个别病历不按要求书写穿刺记录6、化验结果阳性无特殊标识（个别病历）7、病历质量评定、评分个别有误对于本季度科室考核，建议该科室质控医师严格督察病历，对及时发现问题，及时整改，杜绝此类错误再次出现。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2011年3月31日反馈时间:2011年4月4日医务科病历考核结果反馈单2011年4-6月份综合内科该科本季度存在一下问题:1、病案首页存在漏项、填写不详细，如家庭住址2、药物过敏栏填写错误3、大病历中现病史描述不详细4、病程记录过于简单，无化验单分析5、报告单阳性结果未标识6、个别病历质量评定科室质控医师未评定综合评价后，该科室本季度病历书写较上季度有改进，但仍需继续加强病历书写规范化培训.科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2011年6月27日反馈时间:2011年6月28日医务科病历书写考核结果反馈单2011年4-6月份普外科该科本季度存在一下问题：1、病案首页填写不全面，有忘填、漏填现象2、大病历主诉字数超过21个字，有3本病历3、现病史描述病史过于简单4、病程记录、查房记录不详细、化验未分析5、手术记录术者未签名6、化验结果、阳性未标识7、病历质控医师未评分、签字该科室本季度病历书写较上季度有改进，但新问题既然出现，请该科质控医师要严格要求住院医师书写病历，定期举行关于书写病历方面的学习讲座。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2011年6月28日反馈时间:2011年6月29日医务科病历书写考核结果反馈单2011年4-6月份：脑外科该科本季度存在以下问题：1、住院病案首页、各级病历未填写过敏药物名称（红笔）2、主治医师（病案首页）存在漏签现象，有5份病历3、入院记录、一般项目填写不详细，如家庭住址4、病程记录中存在错别字现象5、死亡讨论记录书写不够详细，有3份病历6、化验结果阳性结果未标识7、病历质量评定、质控医师未评分该科室本季度病历书写较上季度有改进，但新问题既然出现，认真书写，更正错别字现象，化验单结果中阳性结果要做标记，在病程记录中加以分析。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2011年6月28日反馈时间:2011年6月29日医务科病历书写考核结果反馈单2011年4-6月份骨外科本季度该科存在以下问题：1、个别病历住院病案首页、身份证号码空白，科主任无签字。2、入院记录患者婚姻状况与病案首页不符。3、首页病程记录书写时间早于患者入院时间。4、病程记录生命体征描述不详细，四大生命体征个别病历却只描述了体温和血压，缺了脉搏和呼吸。5、输血前检查不合，个别病历缺少检查。6、个别病历入院记录描述不够详细该科本季度病历书写情况有待进一步完善，需改正以往发生的问题，但新问题仍存在，希望该科业余时间组织学习黑龙江省病历书写规范，质控医师抓好病历质量。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2011年6月29日反馈时间:2011年6月30日医务科病历书写考核结果反馈单2011年4-6月份儿科该科本季度病历存在以下问题：1、病案首页填写不全，个别病历如：身份证号码未填写、手机号、电话填写不详2、个别病历、入院记录、主诉描述不能导出第一诊断3、现病史发病诱因描述不清4、小儿出生地史、接种史描述不详细5、个别病历生命体征未描述患儿体重6、病案小结中个别无化验记录7、病历质量评定未评分该科本季度病历书写情况有待进一步完善，需改正以往发生的问题，但新问题仍存在，希望该科业余时间组织学习黑龙江省病历书写规范，质控医师抓好病历质量。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2011年6月29日反馈时间:2011年6月30日医务科病历书写考核结果反馈单2011年4-6月份妇科本季度该科存在以下问题：1、首页出现漏项、忘填现象，身份证号码空项，主治医师未签字2、现病史描述不详细，如病人患病以来是否就诊，用过哪些药物，做过哪些检查、效果如何3、病程记录中，三级医师查房过于简单，主任医师查房无初步诊断及诊断依据4、出院小结住院天数与首页天数不一致5、个别病历阶段小结记录不详细，不能反映出住院期间的病情变化与治疗计划该科室本季度病历书写仍有问题存在，上季度问题基本改正，希望该科室质控医师抓好病历书写质量，各级医师加强对病历书写的规范.科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2011年6月30日反馈时间:2011年6月31日医务科病历书写考核结果反馈单2011年4-6月份神经内科该科室本季度病历书写存在以下问题：1、个别病历住院首页、药物过敏栏、过敏具体药物未填写2、现病史描述不详细，不能放映出病情发展变化及治疗经过3、个别病历专科检查、缺少重点检查4、病程记录三级医师查房记录不详细，个别无病情分析5、辅助检查粘贴处化验结果阳性未标识6、出院记录、出院时情况描述不详细（个别病历）就本季度病历书写常见问题而言，请该科住院医师认真填写病案首页各项内容，按照黑龙江省病历书写规范，质控医师抓好病历质量。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2011年6月30日反馈时间:2011年6月31日医务科病历书写考核结果反馈单2011年4-6月份传染科该科室本季度病历书写常见以下问题：1、住院病案首页信息填写不全2、个别病历现病史描述不详细，如患者发病以来是否就诊、是否经过治疗、治疗效果如何3、住院病案首程鉴别诊断不详细，要有与初步诊断相关的疾病鉴别4、个别病历病程记录过于简单，科主任查房要有病情分析、治疗计划不应写“继续目前治疗”、“同意目前治疗”字样5、化验单粘贴处不整齐，具体特殊阳性体征未特殊标识该科室本季度病历总体好于上个季度，就本季度病历常见小问题仍存在，请该科住院医师认真严格要求自己，规范化书写病历，质控医师定期组织学习“黑龙江省病历书写规范”，抓好病历书写质量。科室负责人：宝清县人民医院医务科考核时间：2011年7月1日反馈时间:2011年7月4日医务科病历书写考核结果反馈