健康评估之教学PPT胸廓-肺脏评估

胸部评估四川中医药高等专科学校内科教研室汤晓辉胸部的骨性标志胸部的骨性标志肩胛骨胸骨角：是计数前胸壁肋骨和肋间隙的标志。肩胛下角：是后胸部计数肋骨的标志。第七颈椎棘突：是计数胸椎的标志。胸廓的最重要的骨性标志体表标志胸部的人工划线侧胸部的人工划线背部的人工划线胸壁评估评估内容1:静脉：有无怒张—望诊2:皮下气肿：触诊3:胸壁压痛：触诊4:肋间隙：胸部检查胸壁检查胸廓评估——正常胸廓左右大致对称，前后:左右≈1:1.5呈椭圆形老人，小孩可呈圆柱形。胸廓评估——异常胸廓扁平胸：前后小于左右经的一半。见于瘦长体型者、慢性消耗性疾病病人。胸廓评估——异常胸廓桶状胸：前后经与左右经相等,肋间隙增宽饱满。见于超力体型者、老年人、严重肺气肿病人。佝偻病胸：多见于儿童表现为：鸡胸漏斗佝偻病串珠胸肋膈沟胸廓评估——异常胸廓胸廓评估——异常胸廓佝偻病胸——鸡胸胸廓评估——异常胸廓佝偻病胸——肋膈沟胸廓评估——异常胸廓佝偻病胸——佝偻病串珠乳房评估视诊:对称性；皮肤；乳头。触诊:方法（4个象限，先后顺序）注意事项肺和胸膜评估一、视诊(一).呼吸运动腹式呼吸胸式呼吸有无呼吸困难(二).呼吸频率和深度正常成人呼吸16~20次/分肺和胸膜评估呼吸频率改变呼吸增快:24次/分激动、应激、发热、呼吸功能不全呼吸减慢:12次/分颅内高压、呼吸抑制状态肺和胸膜评估呼吸深度改变:呼吸浅快（浅促呼吸）见于呼吸道阻塞、肺气肿、呼吸衰竭。呼吸深快（深大呼吸；kussmaul呼吸）见于尿毒症、糖尿病等引起的代谢性酸中毒。肺和胸膜评估(三).呼吸节律潮式呼吸(又称Cheyne-Stokes呼吸)见于中枢神经系统疾病、中毒等肺和胸膜评估呼吸节律的改变间停呼吸(又称Biots呼吸)为病情危重的征象-临终状态肺和胸膜评估呼吸的改变以其节律的改变最为严重（一）胸廓扩张度（二）语音震颤（三）胸膜摩擦感肺和胸膜评估——触诊内容——触诊（一）胸廓的扩张度：是评估呼吸时胸廓的扩展程度。一般在前下胸部和背部进行评估检查。1.评估方法：①触诊前胸部②触诊背部胸廓的扩张度胸廓的扩张度（一）胸廓的扩张度：2.临床意义①单侧扩张度降低：一侧胸腔积液、气胸、肺不张、胸膜粘连、胸膜增厚等。②双侧扩张度降低：肺气肿、双侧胸膜炎或呼吸肌麻痹。③双侧扩张度增强：呼吸运动增强。视诊叩诊听诊——触诊（二）触觉语颤：1.发生机理：声带振动(声音)---气道支气管---肺泡---胸壁引起共鸣的震动---手感。根据震动的增强或者减弱来判断有无病变及其病变的性质。——触诊肺、胸膜评估——触诊（二）触觉语颤2.评估方法：被检查者用同等强度发长yi声，在胸壁对称部位手掌尺侧感觉，同时应交叉双手再感觉。先前胸再后背由上往下触诊由内向外触诊肺、胸膜评估——触诊肺、胸膜评估——触诊触觉语颤的检查顺序肺、胸膜评估——触诊前胸后背肺、胸膜评估——触诊（二）触觉语颤：3.病理变化及临床意义①语颤减弱或者消失：凡阻碍声波传至胸壁者，均可引起语颤减弱或消失。主要见于：肺气肿、阻塞性肺不张、胸腔积液、胸膜粘连气胸、胸壁皮下气肿、胸膜增厚、支气管阻塞②语颤增强：凡能增强声波传至胸壁的病理情况下，皆可出现语颤增强。主要见于：肺实变、压迫性肺不张、近胸壁处有空腔(肺空洞)肺、胸膜评估——触诊（三）胸膜摩擦感：1.发生机制：当发生急性胸膜炎或肿瘤浸润时，脏层和壁层胸膜变得粗糙，呼吸时相互摩擦产生，触诊有皮革摩擦样感觉。注意触及胸膜摩擦感时，也可听到胸膜摩擦音。肺、胸膜评估——触诊2.检查方法：用双手掌置于胸廓的前下侧，在呼气和吸气时出现皮革摩擦的感觉，屏气时消失。3.临床意义：急性胸膜炎肿瘤胸膜浸润（三）胸膜摩擦感：（一）叩诊方法（二）正常叩诊音（三）肺界的叩诊（四）异常叩诊音肺、胸膜评估——叩诊（一）叩诊方法：体位：患者取坐位或者仰卧位，放松肌肉，两臂下垂，均匀呼吸。顺序：前胸、侧胸、背部从上到下、由外到内、两侧对比。手法：直接叩诊法：间接叩诊法：叩前胸和侧胸时板指应与肋间隙平行；叩肩胛间区时板指应与脊柱平行。肺、胸膜评估——叩诊（二）正常叩诊音：１.影响叩诊音的因素：叩诊力量胸壁厚度胸廓肺泡内含气量、弹性和张力胸腔内介质肺、胸膜评估——叩诊（二）正常叩诊音２.正常肺部叩诊音：胸部叩诊可有：清音、浊音、实音、鼓音。视诊触诊肺、胸膜评估——叩诊清音实音鼓音浊音肺部大部分区域叩诊为清音肺、胸膜评估——叩诊（二）正常叩诊音２.正常肺部叩诊音：肺、胸膜评估——叩诊（三）肺界的叩诊：1.肺上界：肺尖的上界，又称肺尖宽度（Kronig峡)肺上界叩诊方法：正常肺尖上缘：正常为4~6cm。变化意义：一侧肺上界缩小：见于肺尖部结核、肺纤维化、肺萎缩双侧肺上界增大：见于肺气肿肺、胸膜评估——肺上界的叩诊肺上界：宽度4~6cm肺、胸膜评估——叩诊（三）肺界的叩诊：2.肺前界：相当于心脏的绝对浊音界。叩诊方法：正常肺前界：–左肺：胸骨旁线4～6肋间隙–右肺：胸骨右缘变化意义：扩大：心脏长大、心包积液、主动脉瘤、肺门淋巴结明显肿大。缩小：肺气肿。肺叶在胸壁上的投影肺、胸膜评估——叩诊（三）肺界的叩诊：3.肺下界：平静呼吸时肺的最低点。叩诊方法：正常肺下界：锁骨中线——第6肋间隙腋中线——第8肋间隙肩胛下角线——第10肋间隙改变意义：生理情况：体型、妊娠。病理情况：–两侧肺下界下降：见于肺气肿、腹腔脏器下垂–两侧肺下界上升：见于肺不张、肺纤维化、气腹、腹水、腹腔巨大肿块、肝脾肿大等．肺、胸膜评估——叩诊（三）肺界的叩诊：4.肺下界移动范围：深呼、吸气时膈肌的移动范围。检查方法：正常范围：肺下界移动度6-8cm。深呼气时膈肌的位置深吸气时膈肌的位置移动度6-8cm肩胛线肺、胸膜评估——叩诊（三）肺界的叩诊：4.肺下界移动范围：改变意义：–一侧移动度减少：一侧胸腔积液、气胸、肺炎、肺不张、肺纤维化、胸膜粘连、。–双侧移动度减少：慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、双侧肺炎、肺水肿等。–叩不出下界和移动范围:大量胸腔积液、气胸、胸膜广泛粘连等。肺、胸膜评估——叩诊（四）胸部异常叩诊音：凡在清音区域叩出其他音响均为异常叩诊音1．病理性浊音：肺组织含气量减少或致密度增高时出现。如：肺炎、肺结核、肺不张、肺肿瘤、肺梗死未破溃的肺脓肿等。2．病理性实音：发生不含气的病变.如:胸腔积液、胸膜增厚、胸壁水肿等。肺、胸膜评估——叩诊（四）胸部异常叩诊音：3．病理性鼓音（1）肺内较大空洞（一般大于3－4cm，且靠近胸壁）；局部呈鼓音。如：肺结核、肺脓肿空洞，肺内肿瘤、或囊肿破溃后所形成的空腔。（2）气胸:患侧叩诊呈鼓音。4．过清音：见于肺气肿者。肺、胸膜评估四：听诊学习目标熟悉肺和胸膜听诊的内容。掌握正常呼吸音的类型及特点。掌握异常呼吸音的类型及临床意义。掌握啰音产生机理、听诊特点及临床意义。听诊内容正常呼吸音异常呼吸音啰音听觉语音胸膜摩擦音1.正常呼吸音支气管呼吸音（bronchialbreathingsound）肺泡呼吸音（vesicularbreathingsound）支气管肺泡呼吸音（混合呼吸音）（bronchovesicularbreathingsound）正常呼吸音特点比较类型听诊特点听诊部位支气管呼吸音呼气音响强、音调高、呼气相长喉部、胸骨上窝、背部C6、7及T1、2附近肺泡呼吸音吸气音响强、音调高、吸气相长乳房下部、肩胛下部及腋窝下部支气管肺泡呼吸音兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音的特点胸骨角附近、肩胛间区T3、4水平及肺尖前后部正常呼吸音示意图2.异常呼吸音（1）异常肺泡呼吸音1）肺泡呼吸音减弱或消失胸腔积液、气胸腹部疾病支气管阻塞胸廓活动受限（1）异常肺泡呼吸音2）肺泡呼吸音增强一侧或局部肺泡呼吸音增强对侧肺或胸腔病变双侧肺泡呼吸音增强发热、贫血、酸中毒（1）异常肺泡呼吸音3）呼气音延长(小气道狭窄)慢支、支气管哮喘、肺气肿4）呼吸音粗糙支气管或肺部炎症（2）异常支气管呼吸音（管状呼吸音）基本概念临床意义:肺组织实变(大叶性肺炎)（2）异常支气管呼吸音（管状呼吸音）临床意义肺内大空洞（2）异常支气管呼吸音（管状呼吸音）压迫性肺不张3.啰音（1）干啰音（rhonchi）1）产生机理鼾音（大支气管）哨笛音（小支气管）3.啰音3.啰音（1）干啰音2）听诊特点：呼气时明显；易变化；3）临床意义：双肺满布哮鸣音----局限性干啰音音----（2）湿啰音（moistrale）1）产生机理大水泡音中水泡音小水泡音2）听诊特点3）临床意义3.啰音大水泡音（粗湿啰音）肺水肿肺结核空洞中水泡音（中湿啰音）支气管炎支气管肺炎小水泡音（细湿啰音）细支气管肺炎肺淤血啰音类别干啰音湿啰音产生机理气道狭窄稀薄的分泌物听诊特点呼气时明显，持续时间较长吸气末较明显，断续而短暂临床意义支气管内膜结核、肿瘤、支气管炎、支气管哮喘、心源性哮喘和阻塞性肺气肿等。支气管扩张、肺结核、支气管肺炎、肺淤血、急性肺水肿等。干啰音与湿啰音的区别（3）捻发音由于未展开的肺泡互相粘连时，在吸气时被气流冲开所产生的细小破裂音。3.啰音(四)听诊4.语音共振（听觉语音）（vocalresonance）5.胸膜摩擦音---胸膜炎、胸膜肿瘤（pleuralfrictionsound）听诊部位：腋中线特点：吸气和呼气均可听到，屏气时消失，深呼吸时加强。肺与胸膜常见疾病的体征肺实变肺气肿肺不张胸腔积液气胸思考题1.鉴别三种正常呼吸音（列表）。2.叙述异常呼吸音及其临床意义。3.何谓啰音？分别叙述干、湿啰音产生的机理、听诊特点及临床意义。4.在右锁骨中线上从上向下叩依次叩出哪几种音?