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全科医生的临床诊疗思维2015.5国内外许多文献报道，与几十年前相比，临床误诊率并无相应下降，甚至反而上升。例如：德国Christian-Albrechtsd大学第一医院追踪了40余年的一项研究—在1959，1969，1979，1989，1999/2000年分别随机抽取100例住院死亡病人进行尸检和病理检查，验证病人生前的临床诊断，结果显示：这五个年份的临床误诊率分别为7%，12%，12%，11%，11%。各种检查的假阴性率(漏诊率)分别为24%，30%，22%，34%，41%；假阳性率（误诊率）分别为7%，11%，9%，7%，15%。(摘编自WilhelmKirch,etal.Healthcarequality:Misdiagnosisatauniversityhospitalinfivemedicaleras.JPublicHealth,2004,12(3):154-161)案例11959～1989与1999/2000年间德国一所大学附属医院不同的检查技术诊断价值比较表诊断技术1959，1969，1979，1989（400具尸检验证）1999/2000（100具尸检验证）诊断符合率（%）误导率（%）诊断符合率（%）误导率（%）病史73-84-体格检查622755标准的实验室检查222673影像学检查3573425心电图234303微生物学检查183238组织、细胞学检查2823713一、以病人为中心的全科医疗服务的系统思维模式全科医学的方法论：系统性思维生态健康问题社会社区生活问题综合性系统性思维家庭个人心身疾患、身心疾患躯体疾病分析性还原性思维系统症状、体征、实验室（+）、影像（+）器官组织细胞分子病理变化病理反应发展静止病理过程患者描述不适收集信息两个框架平行探询病人框架背景患病体验期望健康信念模式疾病框架病史症状体征辅助检查社会心理学评价生物学诊断、鉴别诊断综合、全面评价↓↑说明病情、与病人协商→确定方案以人为中心的应诊过程二、以问题为导向的全科医疗诊疗思维模式（一）全科医疗的健康问题涉及——病人症状（主观体验）体征、辅助检查（客观证据）疾病、预后（诊断、处理、治疗、疗效评价）心理/精神问题、心身疾病个体、群体预防病人需求、患病行为、就医行为、遵医行为、行为干预解决现实健康问题有关的社会、经济问题与健康有关的家庭、社会环境、自然环境社会保健制度、法律法规总之，以健康为中心，贯穿各个生命周期、覆盖防、治、保、康，从生物-心理-社会全方位提供服务。以病人为中心，问题为导向（problemoriented/based）的诊疗思维非常重要。在基层卫生保健服务中，大部分健康问题尚处于早期未分化阶段，绝大多数病人都是以症状（问题）而不是以疾病就诊，并且绝大多数的症状都是由于自限性疾病引起（或一过性的），往往无需也不可能做出病理和病因学诊断，而有些症状根本就是由于心理、社会因素引起的。1、常见症状发热、头痛、胸痛、腹痛、腹泻、头晕、昏迷、贫血、恶心和呕吐、黄疸、血尿、便血、咯血、呕血、腰背痛、水肿、抽搐、咳嗽、乏力、消瘦、肥胖、便秘生长迟缓、惊厥、皮疹、皮肤瘙痒、关节痛、颈肩痛、白带异常、阴道异常出血、更年期综合征、视力障碍、红眼、耳痛、耳鸣、耳聋、鼻痛、鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸困难、哮喘、腹胀、排尿困难、尿潴留、尿失禁、压疮、抑郁、焦虑、失眠、异物吸烟、酗酒、毒品、性乱、家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人…）健康知识贫乏、营养不良、记忆力减退避孕、青少年怀孕、儿童早期智力开发、计划免疫各种预防保健问题各种健康教育问题经济、社会、家庭的其他问题宗教问题2、社区中常见的健康问题（二）社区常见健康问题的临床特点1.大部分健康问题尚处于早期未分化阶段2.常伴随大量的心理、社会问题3.急性问题、一过性或自限性疾患出现的比例较高4.慢性疾患多，病程长，对健康影响大，主要慢性病发病率居高不下（高血压病、心脑血管病）。中年是患病主体、需从儿童预防。5.社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样（忧郁症）。6.健康问题具有很大的变异性（因人而已）和隐蔽性（慢性病早期无症状）7.健康问题的成因和影响常多纬度（多因多果）多因→冠心病；多果：高血压、高血脂、高血糖→冠心病、脑卒中错综复杂（多因、多果之间互相影响—心身疾病、身心疾病）8.社区常见健康问题仅少数人就医9.处理社区常见健康问题的基本策略不同于专科医生（如：防病、满足病人需要/消除症状、治愈疾病）三、全科医疗的诊断、鉴别诊断思路（一）澳大利亚五步鉴别诊断法1.什么是最可能的诊断？2.哪些是不能漏诊的重要疾病？3.哪些是经常被漏诊的疾病？4.这位病人是否患有易混淆的疾病？5.该病人就诊是否还有另外一层原因？见澳大利亚Monash大学《JohnMurtagh‘sGeneralPractice》，2007（二）鉴别诊断——从症状到诊断1、疾病的定位1）按解剖部位逐层判断例如：胸痛（从内向外）食管问题→心脏问题（如冠心病、心肌炎、心瓣膜病）→肺部问题（如肺梗死、结核病）→气胸→胸膜炎→胸壁问题（如肋软骨炎）。2）同一症状在人体各器官系统中的可能反应器官系统症状意识障碍呼吸困难胸闷/胸痛腹部不适/腹痛头痛恶心/呕吐皮肤×××头眼耳鼻喉（HEENT）×心血管系统（CV）××××呼吸系统（RS）×××胃肠系统（GI）×××泌尿生殖系统（GU）×代谢/内分泌系统（ME）××××药物××××血液系统（HE）××神经/精神系统（NP）××××××肌肉骨骼系统（MS）×××案例245岁，男性，发热、不适、乏力3月余到某综合医院就诊，查体：全身多处淋巴结肿大。该医院通过多项检查排除了结核病、淋巴瘤等疾病，但仍一直不能明确诊断。一年后，专家会诊最终确诊为淋巴结型结节病。多处淋巴结肿大，按疾病发生概率进行定性分组鉴别诊断，应考虑的前三位的疾病组是：第一大类——最常见于感染性疾病：EB病毒、巨细胞病毒引起的急性传染性单核细胞增多症等最多见其他急性传染病：风疹、炭疽、鼠疫、李斯特菌病等，慢性传染性疾病：结核病、HIV/艾滋病、梅毒、弓形体病第二大类——恶性肿瘤如：慢性淋巴细胞白血病、霍奇金病、黑色素瘤、咽癌等第三大类——风湿免疫病如：狼疮、结节病等病人不懂，一直未去该科就医，而他所到科室由于分科过细也未进行这大类疾病的排查而导致延误。（三）症状三联征诊断法举例心绞痛+呼吸困难+一时性黑矇=主动脉瓣狭窄月经不调+肥胖+多毛症=多囊卵巢综合征腹痛+腹泻+发热=克隆病（Crohn病，局限性回肠炎）疲乏+肌无力+痛性痉挛=低钾血症脑膜炎诊断三联征比较三联征（Triads）例数诊断吻合度(%)发热（定性）、头痛（定位）、颈抵抗（特异指征）19565.22发热、头痛、呕吐*17558.53头痛、颈抵抗、呕吐15752.51发热、颈抵抗、精神状况改变**7224.08社区辅助检查少，全科医师快速有效诊断、鉴别诊断---借助3～5种症状或体征→互联网搜索引擎、网络数据库→疾病检索辨识当前最值得推荐的适合中国医生的科技文献检索和评价工具--GS四、全科医疗的诊疗工作流程否否是是第一步资料收集第二步提出问题第三步全面构建鉴别诊断列表第四步排定须优先鉴别诊断的疾病按不可漏诊的严重疾病选定诊断假设从易误诊的其他方面选定诊断假设按发生概率选定诊断假设第五步检验各种诊断假设明确诊断了吗？第六步根据新的数据复习并提出新的诊断假设第七步检验新的诊断假设明确诊断了吗？图临床推理过程实施治疗实施治疗病人临床表现评价/诊断性检查是急重病人吗？是否开始治疗是需要进一步检查吗？否进一步处理再评价否恢复了吗？转诊给专科医生是已康复（一）全科医疗的基本诊疗流程五、依靠社区诊疗适宜技术WHO对适宜技术定义：科学上有效、社会上可接受、社区所有个人、家庭可负担得起的价格能够普遍获得的技术2007年第六十届世界卫生大会文件（A60/26）