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医学人文与叙事杂谈宁波市第二医院心内科江隆福人文：指人类社会的各种文化现象，特别是指人类的精神文化。JCI核心：质量改进和患者安全医疗理念从“治病救人”到“患者安全”，从“医生能做什么”到“患者需要什么”的转变。诊疗重点转移到对患者的综合评估上（包括生理、心理情感状态、营养、康复、社会和经济因素等方面的评估）。意义：由“看病”转向“看病人”。目的：及时告知、措施针对性更强。医疗的脚步理当时常“Timeout”•在接诊时：问诊、倾听、体查时。•病史书写、记录时：检查遗漏。•评估时：心理、康复、经济情况。•制定计划时：医学能力与患者需要能否吻合。•高风险服务实施前：集体“Timeout（暂停）”。•......医疗的脚步先暂停，慢一点，再慢一点。毕竟医疗是把“双刃的剑”内容•医学是什么？•医学人文如何落到实践——叙事医学•做医生当修行，敬畏与面对。转身为了更好地重新认识医学是一门科学，还有许多未知域......医学是纯科学吗？医学真的只是科学吗？1.科学是如实反映客观事物固有规律的系统知识。以“求真”为目的，有别于心理学、哲学、神学、文学等，涵盖观察（取得经验）、假设、验证三方面含义。2.其原则遵循“知之为知之，不知为不知”，不确定的，则处于研究、试验阶段。3.医学若只是科学：①就不应存在太多的不确定性；②众多的民族医学还算是医学吗？观察而得的“经验”岂能就称其为科学。既然是“经验”，就会有经验“不足”，浙二医院“手术知情同意书”：医学是一门经验科学，还有许多未被告认只的领域......。一切都在“过程”中•“思维”在过程中，从“理性”到“后现代”：•“科学”也在过程中：对一个过程中的“学问”岂能膜拜论到“过程”就要谈到时间观，是“有始有终”，还是“轮回”往复。巴甫洛夫说过“有了人类就有医疗的活动”植物药：中国——本草，欧洲——drug，狩猎：动物药产生。沐浴矿泉，矿物药的产生。•巫师（medicineman）：搜集，总结，形成巫术“经验”医学（真正生物-心理-社会医学模式践行者）。•之后，就是宗教，从见证治病救人开始。•…...当经验医学走向实验室医学之后，人们渐渐地迷失在科技进步的梦幻中。毉学起源——从巫术到科学从医学起源看医学如何定义？其实科技当以人为本从Hospice而来的Hospital，离不开宗教，离不开住宿，更离不开（临终）关怀。那么，如何定义医学？•科学？•巫术？•宗教？•哲学？•社会学？所有这些又是，又不是……没有清析的定义，必然带来混乱的结果。这样就可理解美国读医科前题设置医学当是一个设及众科目的“综合性”学科既然是综合性学科，就离不开人文，且其重要构成的科技也当以人为本“综合性”学科离不开人文人文，指人类社会的各种文化现象，特别是指人类的精神文化。文学叙事能力运用到医学——叙事医学。这或许就是医学人文落地的好方法。这样看来：医学需要人文，只是人文又如何落地人文落地——医学叙事•由哥大教授RitaCharon于2001年提出，定义为用叙事能力来实践的医学,目的是探讨文学叙事能力对于医学的积极意义。•文学叙事能培养医生高超的倾听、观察和发现潜台词中隐藏信息、比喻和诉说疾病的叙事能力。听病人，讲故事，感觉并记录故事。叙事医学的作用与目的减少医患“痛苦”的不平等负担：相信大家在看电影、电视或小说等文学作品过程中，常会引发内在的共鸣与思考，随之而后的评论就会是更切肤与深刻。若在记录患者疾病故事时也能引发同样的病痛共鸣，就会对随后的诊断分析带来同样的切肤与深刻，这就是叙事医学的作用与目的。感同身受叙事医学的意义1.记录疾病故事更客观、真实：为疾病故事感动是获得患者内心深度资料的重要手段。2.成为一种内源性的干预手段：叙事总是与反思联系在一起，这种反思或审视本身就是一种内源性的干预。3.有利医务人员培养出高超的倾听技巧：认真倾听常能从患者比喻和潜台词中发现隐藏信息。一句话就是要使医生努力做到与患者疾病痛楚的“感同身受”落实医学叙事的简单策略：•开放式提问：你感到那里不舒服？现在还存在什么问题？查房时当问“你感觉怎么样？”而不是“感觉好些了吗？”。•让病人完整叙述自己的想法；不轻易打断。•让病人谈论他们真正担忧和关心的事情；你这次就诊的主要原因是什么？•共同寻找病因或诱因：这次发病或加重，你认为有什么可能的原因或诱因？你担心的最坏的状况是什么？•检查遗漏：检查症状鉴别诊断必须问及的诸方面有无遗漏。别忘了常规询问里的“精神，睡眠”情況。形势逼人與自身發展的需要406万条390万条貫徹JCI理念，落實以病人為中心。医生何以成为“假想敌”？因为我们很多时候，将患者仅当成一个疾病来讨论，而不是当成一个人来对话。我们治疗的只是一个疾病，甚至仅是一个病灶，而不是一个病人。治病灶，是“医死”；治病，是医匠；治病人，才是医生。我对医生的概念就是一个能够懂“人”的人。——新加坡国家心脏中心：林延龄医生需要懂得修行、敬畏与面对过程需要担当，根基是人文。在右边的书中，郭航远院长强调敬畏。林延龄教授强调修行，胡大一教授强调整合。修行如何理解北美申读医科之坚难•为什麽美国、加拿大读医科会要求先读四年其他专业的本科，最好是大学毕业后能有几年的工作经验。•要求申请人聪明，成熟，有社会责任感，有同情心，社交能力强，以助人为乐（不但有智商，更需要有情商）。希波克拉底：“医生应当具有优秀哲学家的一切品质：利他主义，热心、谦虚、沉稳、冷静的判断……”。1500年前阳泉在《物理论·论医》：“夫医者，非仁爱之士，不可托也，非聪明理达，不可任也，非廉洁淳良，不可信也”。有成长历验，才能体悟人生因此，做医生当“修行”修“知已知彼”（知医学能为患者做什么？知患者的需要是什么？）修“安慰与帮助”为什么要修行？医学能为患者做什么？•医学干预的实际价值：仅能治愈己知疾病的6%，余60%为自限性疾病，34%为不治之症。可见医生存在的真实价值，不过是：——“安慰与帮助患者的人”。医学人文再认识；2012年北京大学王岳教授宁波讲课病患的心理痛楚常远甚于疾病本身，并派生出诸多的躯体不适，这才是为医者可以作为和成就的靶点，遗憾的是：我们能做的、我们并不做。我们做不了的，我们倒去做。医生存在的价值是什么？在成千上万种药物中，确切有效的仅占10%，可有可无的占30%，根本无效的占60%。这告诉我们一个事实，人们实际需要的并不是什么“治病”的药，而是“稳心、通心与定心”的丸，名叫安慰剂。梁浩材，社会医学：湖南科学技术出版社，1999年，第二版，第40页当今医学出现了非人性化的倾向。医務工作的对象不再是病人，而是疾病。有30～40%的手术是不该做的。药物存在的价值又如何？医学能为患者做什么？影响健康的因素WHO报告认为：健康=15%遗传因素+10%社会因素+8%医疗条件+7%气候条件（环境因素）+60%健康生活方式许湘岳，吴强．自我管理教程．北京：人民出版社，2011：279维护健康四大基石（治疗性生活方式改善）：平衡饮食、适量运动、戒烟限酒、心理健康。当今的医疗现实殊不知“帮助与安慰”远胜于“救死扶伤”安慰剂常在，安慰患者的人不常在。现行医学教育中我们忘掉什么?•忘掉了医学起源的历史：•忘掉信仰在疾病干预中不可替代作用，如临终关怀：•忘掉了聆听与洞察能力的培养:•忘掉了培训客观记录疾病故事的写作能力:•忘掉了告知医学生们，医学能力有限。•忘掉了告知在生命体实践中科技的有限：•忘掉了人文的关怀与帮助仍是医学与医生存在的根基。现行医学教育中我们忘掉什么现行医学教育中我们忘掉什么一、忘掉了医学起源的历史：二、忘掉了宗教：其实主的神迹与之后的许多见证都与疾病健康息息相关：三、忘掉了聆听能力的培养，只重视（病史）询问隆福阿哥V医学教育与再教育的不足•医学院：重视生物医学知识的灌输，忽略医学人文精神的培养。•再教育：重视技术进展，忽略人性关怀。只讲手术技巧，淡化患者需要。临床医生不再“临床”，甚至忘掉医疗行为当基于患者的需要，而非医者的需要。临床在“临床”中沦陷•隆福阿哥:查房叩诊心脏时，突然想起问轮转医生：平时接诊患者都行叩诊吗？得到的回答是，偶尔会叩。进一步问，不常叩诊的原因是基于什么样的想法？有胸片等辅查看看就行，偷懒就不叩了。不叩诊，我有理由推测其触诊也会被忽略，望、触、叩、听的基本功，50%不战而败，可见医疗已严重迷失在“科技”的梦幻中。•2013年6月20日|阅读(7229)|转发(6)|评论(11)doctorzcj我觉得心脏叩诊不可靠，主观性太强，扣出来跟胸片相反的话，改来改去太麻烦。doctorzcj:所有主观的體检，都必须有客观检查验证。听诊杂音虽然主观，我就听个有没有，有就去超声吧。但是不认为叩诊也有。科技岂能传递出肌肤接触的温暖临床中何为“主观”与“客观”•患者的需要才是客觀：解決主诉與不適才是真的客观需要。•辅助检查：輔助決策診斷與治療。JCI關于患者评估：评估是诊疗工作的管理核心当按照循证医学方法进行诊断评估，不但要求从病情上要完整、准确、动态，而且要从病人既往病史、用药情况、心理、社会、家庭经济状况等多角度进行评估，了解病人对医疗、护理的需求，评估病人对诊疗的承受能力。这些称为管理核心的评估，体现了把患者的需求落实到医疗行为的首位。知彼——“主诉”是关键•关心患者真实感受、关切与需要——主诉生理的心理的這也是JCI評估的主要內容任何抛开患者主诉的行为都是有风险与不道德的，围绕主诉思考才是患者的真关切与需要。如何看待一些“体检”出来的“疾病”，是考量医生医德与水平的试金石。重视主诉——患者的真实感受与希望能解决的问题切记，患者是来看胸痛的，不是来看冠状动脉造影狭窄的；是来看颈肩疼痛，不是来看颈椎MR异常结果的，是来看腹背痛，不是来看B超胆囊结石和腰椎间盘突出的。重视主诉与阳性辅查结果之间相关性的分析。关系到治疗策略的制定，这需要对症状的全方位询问与认真分析，思考其与阳性辅查间的关联性强弱。听病人（而非他人）讲故事，•真心的“主”了吗？如果来源错了……。主诉无疑应来源于患者本人！关于“主”诉的取得如何对待“辅查结果”？•个人观点：“睁只眼，闭只眼”悲剧——物质淹没了人性，科技代替了人文。睁只眼——观察；闭只眼——思考。总之，需修行人文的方方面面•文学的：叙事•哲学的：辩证•神学的：敬畏•国学的：沉稳•美学的：尊重•教育的：知性•心理的：理解•做人的：谦卑•......敬畏学会敬畏，懂得谦卑•生、老、病、死是自然规律，医患都当敬畏。面对生命：當一個求不死的患者碰到一個敢于“救死”的醫生，而結果卻又脫不了自然律時，另一個結果就必然發生——醫療糾紛。中国医疗现况的根源之二——“跑偏”的盲目崇拜其实“日光之下，并无新事”，生老病死依旧循环往复面对危重患者时的承诺•只能是——尽力！！！•“谋事在人，成事在天”的事实，最适合于各种医疗行为。一个有限的人，且能无所敬畏面对终未期患者,你能做什么？•临终关怀。但是，但是！在一个无神论的国度，在一个人定胜天的国度，在一个自以为“科技”能上天入海，无所不能的国度，我们拿什么来关怀临终。重树“敬畏”•我们只能、也必须敬天、敬地、敬……。敬畏生命、敬畏一切自然规律，甚至疾病本身，在很多情况下我们追求的更应该是适度、平衡与共生。如室早、如某些微生物的感染。还有很多生理的而非病理、抑或是病理的现象。中国：每年8万人因滥用抗生素死亡美国，买抗生素可比买枪难度大学会敬畏，懂得谦卑没了，才知道啥叫没了！面对面对——与“疾病”共生存我们当意识到人类能力有限，从消灭疾病的幻觉中醒来，学着与“疾病”共生存。脱掉“救死扶伤”的“天使”外衣，回归到人的自然属性中，学会面对。关于生理性的老化与“疾病”MDRD计算eGFR公式所想到的eGFR=186×SCr-1.154×年龄-0.203×0.742（女性）我不知道，对于血肌酐仅96umol/L老年人的CKDIII-IV期是“病”出来，还是算出来的？当一个生理性的减退我们不能面对的时候.....学会面对，敢于面对•面对容颜不在•面对慢慢的老去•面对各脏器功能的慢慢衰退•面对人类的有限•面对科技的无助•.....