第八章--心肺脑复苏

心肺脑复苏复苏概念–广义：有关抢救各种重危病人所采取的措施都称为复苏。–“复苏”：指“心肺复苏”(cardiopulmonaryresuscita-tion,CPR)，•即针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，•以人工呼吸替代病人的自主呼吸，•以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动.•复苏概念•复苏的终极目标是脑复苏，复苏初期就应积极防治脑细胞的损伤，将“心肺复苏CPR”扩展为“心肺脑复苏CPCR”。•基础生命支持BLS-----初期复苏•通过徒手操作，保持心脏有一定的输出量，供应重要脏器已氧合的血液。进一步生命支持ACLS-----后期复苏专业人员应用器械和药物进行抢救，包括建立静脉通道，纠正心律失常和药物治疗，以尽快恢复自主心跳和呼吸。•延续生命支持PLS---------复苏后治疗•在急诊抢救室或监护室中进行，保持呼吸和循环功能正常，维持全身内环境的正常，直到病人神志恢复或放弃治疗。心脏骤停suddencardiacarrest，SCA•心脏机械活动突然停止(心音消失，动脉搏动消失)•患者对刺激无反应•无自主呼吸或濒死喘息等心脏骤停原因：•心源性心脏骤停：–因心脏本身病变所致，如冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌病变、主动脉疾病。•非心源性心脏骤停：–因其他疾患或因素影响到心脏所致，如呼吸停止、严重电解质与酸碱失衡、药物中毒或过敏、电击或溺水、麻醉和手术意外。1心室颤动最常见（77-84%）常见于急性心肌梗死和急性心肌炎其心脏应激性好，复苏成功率高.200-400次/分2心搏停顿较常见（16-26%）多见于麻醉、手术意外和过敏性休克其心脏应激性降低，复苏成功率低.3心电机械分离极少（5-8%）常为终末期心脏病，心泵衰竭心脏应激性极差，复苏十分困难.心室自主节律，但无心搏出量心脏骤停指征1.突然意识丧失。2．颈动脉搏动不能触知。3．呼吸断续或停止瞳孔散大.4．皮肤粘膜呈灰色或发绀。•触摸颈总动脉搏动•时间不超过10秒钟！时间就是生命*----------快:①早启动;②早CPR;③早除颤;④早高级生命支持。2005年指南:①早启动;②早CPR;③早除颤;④早高级生命支持㈤综合的心脏骤停后处理。2010年指南•CCirculation人工循环•AAirway开放气道•BBreathing人工呼吸目的是向心、脑及全身重要器官供氧，延缓机体耐受临床死亡的时间。力争在呼吸心跳骤停后4分钟内开始。时间就是生命*----------快基础生命支持BLS-----初期复苏单人复苏30:2双人复苏30:2初期复苏•提高抢救成功率的主要因素（2010指南）–1、将重点继续放在高质量的CPR上–2、按压频率至少100次/分–3、胸骨下陷深度至少5㎝–4、按压后保证胸骨完全回弹–5、胸外按压时最大限度地减少中断–6、避免过度通气初期复苏•手法:–掌根置胸壁，另掌交叉重叠–手指翘起，肘关节伸直–双肩双臂与胸骨垂直–利用上身重量垂直下压–放松时双手不离开胸壁胸外心脏按压有效的指标；•可触及颈动脉搏动及肱动脉•收缩压≥６０mmHg,•瞳孔、面色、神志、脉搏、呼吸–瞳孔缩小，对光有反应，–面色转红，神志渐清，–脉搏在停止胸外心脏按压时仍有搏动并有自主呼吸仰头抬颏法托下颌法•人工通气–口对口/口对鼻–口对气管导管吸–口对防护罩/口对面罩–面罩呼吸球人工呼吹气时间宜短:持续2秒以上潮气量10ml/kg(约700～1000ml)＜1200ml吹出的气体中氧浓度可达17%Pa0275频率:10～１２次/CPR的并发症肋骨骨折、胸骨骨折、肋骨与肋软骨脱离、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾撕裂以及脂肪栓塞等。Ⅰ期心肺复苏的停止和持续•效果判断：瞳孔、面色、神志、脉搏、呼吸1.有效：瞳孔缩小，对光有反应，面色转红，神志渐清，脉搏在停止胸外心脏按压时仍有搏动并有自主呼吸2.停止：能摸到颈动脉，桡动脉在50次/分以上。3.停止复苏的条件：•患者已恢复自主呼吸和心跳•确认已死亡，指征：深度昏迷、无意识；无自主呼吸；心肺复苏抢救持续1小时以后，心电活动不恢复；瞳孔固定性散大30分钟以上。与2005主要变化•2．几个数字的变化：1）胸外按压频率由2005年的100次/min改为“至少100次/min”2）按压深度由2005年的4-5cm改为“至少5cm”3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变.4）强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者要求对ABC改变为“CAB”即胸外按压、气道和呼吸5）除颤能量不变，但更强调CPR6）肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或无脉电活动（PEA）者常规使用阿托品7）维持自主循环恢复（ROSC）的血氧饱和度在94%-98%8）血糖超过10mmol/L即应控制，但强调应避免低血糖9）强化按压的重要性，按压间断时间不超过5s•几个数字的变化：1）胸外按压频率由2005年的100次/min改为“至少100次/min”2）按压深度由2005年的4-5cm改为“至少5cm”3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变.4）强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者要求对ABC改变为“CAB”即胸外按压、气道和呼吸5）除颤能量不变，但更强调CPR6）肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或无脉电活动（PEA）者常规使用阿托品7）维持自主循环恢复（ROSC）的血氧饱和度在94%-98%8）血糖超过10mmol/L即应控制，但强调应避免低血糖9）强化按压的重要性，按压间断时间不超过5s•原因：•1、胸外按压能够向心脏和脑提供重要的血流量，研究表明，心脏骤停时，患者经过抢救的生存率要比那些未作CPR的高。•2、动物数据表明，延误胸外按压会减少生存率，所以被延误的情况应最小化。•3、胸外按压不受体位的影响，可以即时进行，而定位头部和进行嘴对嘴呼吸都需要花费时间。•4、在双人抢救时，C-A-B的优势更突出，在第一个抢救者进行胸外按压的同时，第二个抢救者施行开放气道。在开始做人工呼吸时，第一个30次胸外按压也就结束了。进一步生命支持ALS•继续BLS;•借助专用设备和专门技术•建立和维持有效的肺泡通气和循环功能;•监测心电图，识别和治疗心律失常;•建立和维持静脉输液，•调整体液、电解质和酸碱平衡失衡;ALS应尽早开始，最好与BLS同时进行。ALS的内容.氧疗、建立人工气道、循环支持:输液输血药物治疗心脏除颤(Fibrillation)、电除颤、其他特殊治疗目的–促进心脏复跳，恢复自主循环–提高心脑灌注压–减轻酸血症–提高室颤阈值进一步生命支持ACLS-----后期复苏•呼吸道管理-----氧疗和人工通气–简易呼吸器法：适用于两人同时参与抢救，–机械人工通气：气管插管呼吸机气管插管–中断按压时间不超过10s–确认气管导管位置：–临床评价：•双侧胸廓有无对称起伏•两侧腋中线听诊两肺呼吸音对称•呼吸CO2监测或者食管探测•监测：•循环监测–心电监测：心室停顿、心室纤颤心电机械分离–有创血压–中心静脉压：指导及评估复苏•留置导尿管–监测尿量、–尿比重及镜检，评估肾的灌注和肾功能改变。•保留胃管：五、药物治疗：目的：是增加心肌血液灌注量、脑血流量；减轻酸血症，使其它血管活性药物能有效地发挥作用；提高室颤阈或心肌张力，为除颤创造条件。复苏药物治疗•复苏时用药的目–提高室颤阈或心肌张力，为除颤创造条件。–增强心肌收缩力及心肌血液灌注量。–维持循环稳定保证脑血流量–防治心律失常(arrhythmia)。–调整急性酸碱失衡，–补充体液和电解质。复苏时的给药务必做到迅速准确。•药物治疗—给药方式：–外周静脉：用药后再静脉注射20ml液体–骨内给药(IO)，–中心静脉给药，–气管内给药。气管内给药----肾上腺素、阿托品、纳洛酮和血管加压素利多卡因、----剂量为静脉给药量的2～2.5倍。----注射用水或生理盐水稀释至5～10ml，然后直接注入气管。•首选外周静脉给药：用药后再静脉注射20ml液体并抬高肢体10～20s•气管内给药–利多卡因、肾上腺素、阿托品、纳洛酮和血管加压素–气管内给药量应为静脉给药量的2～2.5倍。–注射用水或生理盐水稀释至5～10ml，然后直接注入气管。肾上腺素肾上腺素心脏复苏中最古老，最有效。兼有α及β受体的兴奋作用。–兴奋α受体，收缩外周血管，提高主动脉舒张压，增加冠脉灌注压改善心肌及脑的血液灌注，–恢复已停跳心脏的心电活动。促进自主心搏的恢复–心室纤颤由细颤转为粗颤以利于除颤•标准剂量:1mg，必要时重复(3-5min)–主张早期、大剂量、连续给药血管加压素•为自身合成的抗利尿激素.–药理作用：加压、抗利尿，大剂量（40U）时通过兴奋血管平滑肌V1受体产生产生非肾上腺素样的血管收缩作用，使外周血管阻力。–增加冠脉灌注压、重要生命器官的血流量和氧输送。–维持血流动力学方面血管加压素可能优于肾上腺素–不受酸血症影响.–尤其适合复苏时间长,或困难复苏病人中应用.–治疗剂量为40IU，单次用药。–其半衰期为10-20分钟.胺碘酮•心肺复苏时主要用于VF或无脉性VT，电除颤后仍然存在无脉性VT室速或室颤，–负荷：300mg（或5mg/kg）IV/IQ→再次除颤–如仍无效可于10～15min后追加150mg•对血流动力学不稳定的VT或有反复或顽固性VF或VT患者。–如首次用药150mg后再追加150mg•维持：–1mg/min（前6h）,0.5mg/min(后18h)–第一个24h总量:2.0～2.2g以内–第二个24h及以后的维持量根据心律失常发作情况调整阿托品•能降低心肌迷走神经的张力，提高窦房结的兴奋性，促进房室传导，对窦性心动过缓有较好疗效•尤其适用于有严重窦性心动过缓合并低血压、低组织灌注或合并频发室性早搏者•用法:–心脏停搏:1mgIV，3～5min重复–心动过缓:首次0.5mgIV，每隔5分钟可重复注射直到HR达60次/分以上。–心率恢复达60次/分以上–总量3mg可获完全性迷走神经阻滞。Drugs利多卡因•纠正室性心律失常:室性早搏、室性心动过速及室颤•提高室颤和电除颤阈值•首次量:1~1.5mg/kg静注•追加量:0.5~1.5mg/kg•8~10min重复•维持量:2~4mg/min•总量＜3mg/kg碳酸氢钠•复苏时混合性酸中毒:代谢性、呼吸性。•发生顽固性室颤;使心收缩力减弱;使拟交感胺类药物的作用减弱。•CPR时或自主循环恢复后，不推荐常规使用早期呼吸性为主，充分通气可纠正。•CPR纠酸手段:充分通气、尽快恢复组织灌注。首次剂量为1mmol/kg其他•多巴胺–适用于低血压或(和)心功能不全者。–推荐剂量为5～20μg/(kg·min),超过10μg/(kg·min)可导致体循环和内脏血管的收缩，•去甲肾上腺素–适用于外周血管阻力降低合并明显低血压者，–开始以0.04tg/(kg·min)并根据血压高低来调节。•异丙肾上腺素–主要用于治疗房室传导阻滞，–严重窦性心动过缓且对阿托品治疗无反应者，也可以异丙肾上腺素治疗–2^-20tg/min，维持心率为60次/分左右。碳酸氢钠适应症有效通气及胸外心脏按压10分钟后PH值仍低于7.2心跳骤停前即已存在代谢性酸中毒。伴有严重的高钾血症。三环抗抑郁药或苯巴比妥过量者电复律•电除颤：是治疗室颤最有效的办法；室颤在数分钟内就可能转为心搏停止。•早期电除颤是决定复苏是否成功的关键因素之一。除颤延迟，除颤的成功率明显降低，每延迟1分钟成功率下降7%-10%。CPR8分钟内除颤可使其预后明显改善。•室颤有粗颤和细颤。初期复苏的各种措施再加注射肾上腺素，使细颤转变为粗颤。•在现场救治–用自动体外除颤器(AEDs)，具有心律自动分析和诊断功能。–先施行5个循环的CPR，后再进行电除颤，除颤后应立即开始CPR。–除颤器有单相和双相波形两种。–单相波形除颤器首次电击能量360J，重复除颤仍为360，–双相波电除颤使用150-200J即可有效终止院前发生的室颤。液体治疗•相对或绝对的血容量不足–组织的缺血缺氧，酸性代谢产物的蓄积。使血