泌尿及男性生殖系统超声诊断-医专

第十章泌尿及男性生殖系统超声诊断大庆油田总医院B超室张睿第一节肾超声诊断（一）肾的解剖概要肾是实质性器官，外形似蚕豆肾血管、输尿管、神经及淋巴管出入之处，称为肾门肾门向肾内延续为由肾实质围成的肾窦肾实质伸入肾髓质内的部分称为肾柱实质由皮质及髓质组成髓质由10～12个肾锥体组成肾锥体的尖端为肾乳头与肾小盏相接肾盂在肾窦内向肾实质展开，形成2～3个大盏和8～12个小盏，每个小盏收集1～2个肾乳头所排出的尿液。肾的血管解剖1.肾动脉腹主动脉肾动脉段动脉大叶间动脉弓状动脉小叶间动脉入球小动脉肾小球。2.肾静脉右肾静脉（短粗）向左、行经肾动脉前方，注入下腔静脉。左肾静脉（细长）向右、行经肾动脉和腹主前方，肠系膜上动脉后方注入下腔静脉。当肠系膜上动脉压迫左肾静脉时，可引起左肾静脉回流受阻，形成扩张，临床上称之为“胡桃夹”现象。肾的探测方法和探测途径检查前准备肾超声探测一般不需作特殊的准备若同时检查膀胱、输尿管、前列腺或盆腔其他结构，可让被检查者在检查前60分钟饮水500ml并憋尿，保持膀胱适度充盈，以使肾盂、肾盏显示更加清晰。检查有无肾动脉狭窄等肾血管疾病或需了解肾肿瘤有无转移而探测肾静脉、下腔静脉和肾门淋巴结时，宜严格在空腹状态下检查，避免肠气干扰。1.仪器高分辨力的实时腹部超声诊断仪或彩色多普勒超声诊断仪。2.探头首选凸阵探头成人常用的探头频率为：3.0MHz～3.5MHz儿童常用的探头频率为：5.0MHz3.探头的调节二维超声：增加图像的分辨力和清晰度为主总增益时间增益补偿深度发射聚焦数动态范围彩色多普勒超声检查：以提高肾内血管彩色显示的灵敏度为主。取样框、总增益、彩色血流速度范围。（二）肾的探测方法和探测途径探测体位与途径1.仰卧位冠状切面扫查系最常用体位。优点是侧腰部肌肉层薄，这个切面右肾以肝为声窗，左肾以脾为声窗，透声好，声像图清晰，同时，显示肾内血流亦佳。缺点是左上腹因有胃肠气体干扰，观察左肾上极欠满意，此时可让患者饮水充盈胃后，采取坐位观察左肾上极。侧卧位经侧腰部检查扫描时利用肝或脾作为声窗，对肾进行冠状切面及横切面的扫查，是观察肾及肾上腺区的一个重要途径。优点：侧卧位检查可使肠管移向对侧，有利于肠道气体较多的患者检查时肾的显示，同时对输尿管的显示比较有利。俯卧位背部扫查让被检查者俯卧位并暴露两侧腰背部肾区，对肾进行纵切面及横切面的扫查。优点：是这个途径受肋骨影响少，容易获得整个肾的声像图，能显示积水的上段输尿管。缺点：是背肌发达者，声衰减明显，图像不清晰，有时肾上极受肺的遮盖不能显示。1.仰卧位腹部扫查冠状切面右肾冠状面声像图左肾冠状面声像图2.俯卧位背部标准切面左肾背部纵切面声像图右肾背部纵切面声像图3.俯卧位背部横切面右肾背部横切面声像图左肾背部横切面声像图（三）超声表现和正常值肾超声测值1.长径男性正常测值10.7cm±1.2cm女性正常测值10.3cm±1.3cm2.宽径男性正常测值5.5cm±0.9cm女性正常测值5.3cm±1.0cm3.厚径男性正常测值4.4cm±0.9cm女性正常测值4.1cm±0.8cm4.肾动脉频谱：肾动脉主干及分支收缩期峰值流速70cm/s～140cm/s阻力指数0.56～0.70搏动指数0.70～0.14加速度（11±8）cm/s2加速度时间小于0.07s二.肾积水超声表现定义：因尿路梗阻引起肾盂肾盏内尿液潴留，肾盂肾盏扩张以及肾萎缩的病理改变。超声表现：①肾窦回声分离：一般大于10mm可以确定为肾积水。标准测量切面：背部纵切，测量肾窦内液性无回声区的前后径。②肾体积增大③肾实质萎缩变薄根据严重程度：轻度积水，中度积水，重度积水轻度肾积水肾盂及肾大盏扩张肾小盏不扩张肾窦内出现菱角状无回声区肾大小无改变中度肾积水肾盂，肾大盏，肾小盏均扩张，肾窦内出现类似花朵样或烟斗样无回声。重度肾积水①肾体积明显增大，形态失常②肾盂肾盏积水相互融合，肾窦回声由无回声区取代③肾实质萎缩变薄肾积水鉴别诊断1.肾积水与肾囊肿鉴别：单纯肾囊肿：位于肾实质内。肾盂旁囊肿：位于肾窦回声附近，形状为圆形或椭圆形。肾上极大囊肿需与重复肾的上肾积水鉴别，后者无回声区通常呈鸟嘴样，内可有分隔，并与扩张的输尿管相连。2.肾积水与多囊肾或多发性肾囊肿鉴别多囊肾：双侧发病，肾内充满大小不等的囊肿，彼此不相连，绝大多数伴发结石。多发性肾囊肿：囊肿不相连，有肿物的膨胀感。慢性炎症引起的肾积水：累计几个肾盏，肾盏积水形态不规则，透声差。三、肾囊性病变单纯性肾囊肿：单发和多发多囊肾肾盂旁囊肿肾盂源性囊肿肾钙乳症：肾盂源性囊肿内的结石称肾钙乳症。与肾实质内肾囊肿伴囊壁钙化难以区别。单纯性肾囊肿又称“孤立性”肾囊肿超声表现：肾实质内无回声结构，圆形或椭圆形。可以有出血，感染，囊壁增厚或钙化。与肾动脉瘤鉴别。肾动脉瘤多位于肾门附近，可检测到血流信号，并与腹主动脉相通。肾多房性囊肿单侧，囊肿内部可见条带状分隔。多囊肾成人型多囊肾：双肾受累，双肾增大，肾内皮质和髓质内布满大小不等的囊肿，肾乳头和锥体无法分辨，肾实质受压迫萎缩。可同时合并多囊肝，多囊脾，多囊胰等。婴儿型多囊肾：表现为肾实质回声增强。其他肾囊性病变：A多房型肾囊肿B肾盂旁囊肿C肾盂源性囊肿D肾髓质囊肿肾囊性病变的鉴别诊断：1、多发性肾囊肿与多囊肾的鉴别；2、肾盂旁囊肿与肾积水的鉴别。四、肾肿瘤1、肾细胞癌有称“肾癌”，占肾恶性肿瘤的85%。病理分：透明细胞癌，颗粒细胞癌，未分化腺癌。透明细胞癌占多数。可伴有出血，坏死及钙化，多血行转移至肺肝脑及骨骼，也会转移到肾门淋巴结及腹膜后淋巴结。肾细胞癌的超声表现①肾实质内异常回声肿块多呈圆形或椭圆形。2-3cm的肿块多呈高回声，4-6cm的肿块多呈低回声。②肿块内部回声不均匀，如果出血坏死，表现为无回声的圆形暗区。如肿块钙化，会出血强回声。肾细胞癌的超声表现彩色多普勒血流图：抱球型星点型少血流型血流丰富型肿瘤转移的超声表现1.侵及被膜，表现为肾包膜连续性中断，肾轮廓不清甚至形态失常。2.侵及肾盂肾盏，造成肾盂积水。3.血行转移：肾静脉与下腔静脉低回声栓子。4.淋巴转移：肾动脉旁或腹主动脉旁低回声肿块。2.肾盂肿瘤病理：多数为移行上皮乳头状癌。发生于肾盂粘膜。临床表现：无痛性肉眼血尿。超声表现：①肾窦内异常回声肿物，不规则。②彩色多普勒血流信号多为少血流型。③易伴有肾盂肾盏积水。3、肾母细胞瘤超声表现：1、肾实质区见圆形、椭圆形肿块，边界清楚，内部回声中等稍强，一般回声均匀，可出现坏死液化。2、体积较大压迫肾窦会造成肾盂积水表现，肿块向外扩展时肾体积增大、变形，包膜及周围组织破坏。4、血管平滑肌脂肪瘤（错构瘤）超声表现：①肾实质内强回声肿块，或高回声的结节，边界清楚，内部回声均匀，可多发，也可单发。②彩色多普勒血流图表现为肿块内没有明显的血流信号。肾错构瘤五、肾结石肾结石超声表现临床表现：无任何症状，当结石排出时，表现为腰痛，血尿，结石梗阻时有肾积水。肾结石成分：主要为草酸钙和碳酸钙。超声表现：肾内强回声，后方伴声影。多位于肾下段。小结石：点状强回声，可无声影。小于2mm的结石很难检出。中结石：团状强回声。大结石：带状强回声。鉴别诊断1.肾窦内灶性纤维化或管壁强回声2.肾内钙化灶—多位于皮质近被膜处。3.海绵肾---肾锥体乳头部多发4.肾内钙质沉积症---表现为肾锥体周围强回声。第二节输尿管超声诊断输尿管的解剖概要成人的输尿管长度约24～32cm，内径约5～7mm输尿管有三个部分上段（腹段）：肾盂输尿管连接部至髂血管处中段（盆段）：髂血管至膀胱壁下段（壁间段）：膀胱壁外层至输尿管膀胱开口处输尿管三个狭窄第一狭窄在肾盂输尿管连接部第二狭窄在输尿管跨越髂血管处第三狭窄在输尿管膀胱连接部正常输尿管超声表现及探测方法正常输尿管一般处于闭合状态下，一般不能显示输尿管的探测方法侧卧位经侧腰部显示肾窦或积水的肾盂，沿着肾盂、肾盂输尿管连接部探测到输尿管腹段或部分的腹段输尿管。正常输尿管超声表现及探测方法输尿管的探测方法仰卧位经腹壁先找到髂动脉，在髂动脉的前方旋转探头，找到扩张的输尿管，沿着输尿管长轴向下探测至盆腔，以充盈的膀胱为声窗探测膀胱后方及膀胱壁段输尿管。一、输尿管结石超声表现：输尿管扩张，扩张输尿管远端可探及弧形增强回声，伴后方声影。同侧的输尿管、肾盂、肾盏可伴有积水。输尿管结石第二狭窄处：输尿管与髂血管交界处结石。二、输尿管囊肿先天发育异常，输尿管末端向膀胱内膨出呈球状，外层为膀胱粘膜，内层为输尿管粘膜。易合并出口狭窄，尿路梗阻。超声表现：膀胱三角区圆形或类圆形无回声区，壁纤薄光滑。注意是否合并有其他畸形，如重复肾，双输尿管。三、输尿管肿瘤病理：多为移行上皮乳头状癌。超声表现：输尿管内低回声肿块。肿块处输尿管增宽饱满，肿块近端输尿管多有积水，如果距离膀胱近，可突向膀胱内。四、输尿管狭窄（先天）超声表现：1、肾盂输尿管连接部狭窄；2、输尿管盆段狭窄；3、输尿管下段狭窄。第三节膀胱超声诊断解剖概要膀胱的解剖概要膀胱尖部膀胱体部膀胱颈部膀胱底膀胱三角区检查前准备检查前准备嘱患者憋尿，或检查饮水500ml-1000ml左右，直至有尿意，必要时可通过导尿管向膀胱注入无菌生理盐水250ml～400ml。体位及探测方法1.经腹壁扫查患者仰卧位，探头放置于耻骨上，作纵、横系列扫查，连续观察膀胱。2.经直肠扫查检查前应排便或灌肠一次，检查时膀胱内仅有少量尿液即可。患者取膝胸位、截石位或左侧卧位。检查时在探头表面涂以少量耦合剂，然后套一橡皮套（避孕套），用手指轻压橡皮套，使橡皮套与探头紧贴,中间不留空隙，再在橡皮套外涂以耦合剂，插入肛门即可检查。探测方法及正常声像图探测方法及正常声像图正常声像图膀胱内尿液呈无回声,膀胱壁呈光滑带状回声厚度1～3mm。充盈少时呈钝三角形或四方形，充盈多时呈圆形或椭圆形。膀胱容量测定公式：（左右径X上下径X前后径）/21.残余尿：排尿后未能排出而残留在膀胱内的尿量，排尿后立即测定，正常少于10ml。2.尿潴留：大量尿液潴留于膀胱内不能排除。一般大于300ml一、膀胱结石超声表现：1.膀胱内强回声团，伴后方声影，结石可随体位改变沿重力方向移动。2.结石可单发，可多发，泥沙样结石可以变形。二、膀胱憩室膀胱壁局部向外膨出，分为先天性和后天性两种。超声表现：膀胱壁周围囊状无回声，无回声区与膀胱有交通口，排尿后大小发生变化。注意憩室是否合并结石或肿瘤。鉴别诊断：脐尿管囊肿和卵巢肿瘤膀胱肿瘤膀胱肿瘤临床表现：血尿，多为无痛性肉眼血尿，也可有尿频、尿急、排尿困难等症状。病理分类：①上皮肿瘤（移行上皮乳头状癌占90%，其余为移行上皮乳头状瘤、鳞状细胞癌、腺癌）②非上皮肿瘤（肉瘤、血管瘤、纤维瘤、嗜铬细胞瘤、畸胎瘤）膀胱肿瘤的超声表现1.膀胱壁肿块。可呈乳头状、菜花状，可以强回声、等回声、弱回声或低回声，甚至混杂回声。2.肿块与膀胱壁相连的基底部可宽可窄。分化较差的乳头状癌、鳞状细胞癌、膀胱平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤及腺癌基底部较宽，易向肌层侵犯，肿块附着处膀胱壁层次不清。分化好的移行上皮乳头状癌或乳头状瘤呈乳头状或菜花状，突向膀胱内，不破坏肌层。膀胱平滑肌瘤和嗜铬细胞瘤表现不具有特异性。膀胱肿瘤超声分期①T1期：膀胱壁局部增厚，粘膜连续性破坏，肌层回声无中断。②T2期：基底较宽，与肌层界限不清。③T3期：膀胱壁肌层连续性中断。④T4期：侵入膀胱壁外或远处转移。Tis期乳头状无侵润T0期原位癌T1期：膀胱壁局部增厚，粘膜连续性破坏，肌层回声无中断。T2期：基底较宽，与肌层界限不清③T3期：膀胱壁肌层连续性中断。T4期：侵入膀胱壁外或远处转移。膀胱肿瘤鉴别诊断1.凝血块：可移动，可变形。