1--一例胆囊炎患者抗感染治疗的病例分析

一例胆囊炎患者抗感染治疗的病例分析一、前言急性胆囊炎，是由于胆囊管或胆总管梗阻、化学性刺激和继发细菌感染引起的胆囊炎症。细菌在胆囊、胆道内繁衍，发生化脓性感染。二、病史摘要患者杜成英，女，80岁，病历号249959。患者3天于进食油腻食物后出现发热，体温最高39℃，伴寒战，就诊于我院急诊，查血常规：白细胞绝对值4.95×109/l、中性粒细胞绝对值85.3%、血红蛋白122g/l、血小板绝对值157×109/l。生化：总胆红素23.6umol/l、尿淀粉酶402u/l；予头孢唑肟抗感染治疗后患者未再发热。今为进一步诊治，急诊以“急性胆囊炎”收入我科病区。既往：十二指肠憩室，胃食管反流、冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠状动脉支架植入术后状态，窦性心律，心界不大，心功能II-III级、2型糖尿病、高血压3级，极高危层。入院查体：体温36.0℃，脉搏70次/分，呼吸20次/分，体重54kg，身高157cm，血压130/61mmHg，神清语利，贫血面容，全身浅表淋巴结无肿大，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，无干湿罗音；心率70次/分，心律齐；各瓣膜听诊区无杂音；腹平软，肠鸣音3次/分，无压痛、反跳痛、墨菲氏征阴性，肋下未触及肝脾，无双下肢水肿。化验检查：血常规：（2016-2-12本院）：白细胞绝对值4.95×109/l、中性粒细胞绝对值85.3%、血红蛋白122g/l、血小板157×109/l、生化：总胆红素23.6umol/l、尿淀粉酶402u/l、腹部超声：低位胆道梗阻，胆总管多发结石，胆总管内支架植入，胆囊多发结石，胆囊壁增厚，胰管略宽。入院诊断：1、急性胰腺炎2、胆囊多发结石3、胆总管多发结石4、胆管支架置入术后5、十二指肠憩室6、胃食管反流7、冠状动脉粥样硬化心脏病冠状动脉支架植入术后8、2型糖尿病9、高血压3级极高危层治疗经过：患者发热3天，最高39℃，伴寒战，无咳嗽，咳痰、无尿频、尿急、尿痛、有进食油腻饮食的诱因查血常规提示中性粒细胞百分比升高，生化提示胆红素升高，结合患者10余天前曾行胆管支架植入术的病史，以及腹部超声结果，考虑此次发热为急性胆囊炎引起，根据腹部超声及既往病史，胆囊多发结石，胆总管多发结石、胆管支架术后诊断明确。给予头孢他啶1.5gbid联合奥硝唑氯化钠注射液200ml抗感染，疗程3天后患者体温、血象恢复正常。抗感染治疗有效。三、分析与讨论该患者此次因“急性胆囊炎”入院，伴体温、中性粒细胞百分比升高，胆红素轻度升高，尿淀粉酶正常。10天前行胆管支架植入术，急诊予头孢唑肟钠抗感染治疗后患者未再发热。入院后诉右上腹痛，考虑急性胆囊炎。急性胆囊炎的治疗目标是尽快消除病因，纠正感染引起的病理生理性紊乱，及时回复血液动力血稳定，支持重要脏器的功能，早期使用抗菌药物，经验性治疗需选用覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌等需氧菌的药物；有些权威机构推荐也应选用覆盖脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。老年患者基础体质差，常为多种细菌的混合感染，初始治疗是需静脉给药；病情好转后可改为口服或肌注。按照2015《中国抗菌药物应用指导原则》关于腹腔感染：一旦确诊应尽早开始抗菌药物的经验治疗,应选用能覆盖革兰阴性肠杆菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物，首选β-内酰胺类于β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂（头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦）、或第三代及第四代头孢菌素类（头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟），或氧头孢烯类药物（如拉氧头孢），或单环类药物（氨曲南）。如怀疑有厌氧菌感染，可在上述药物的基础上加用甲硝唑等抗厌氧菌药物。如经上述药物治疗2-3天后病情无改善，可考虑耐药菌感染，可换用碳青霉烯类药物。持续用药至少5-7天，之后根据症状、体征是否接受手术治疗病变的范围和性质，以及临床提示感染的指标（如白细胞、C反应蛋白升高等）的恢复情况确定停药时间。患者高龄，基础疾病多，肝功能与肾功能正常的情况下，经验性选用头孢他啶联合奥硝唑，头孢他啶作为第三代头孢，可用于铜绿假单胞菌所致的感染，覆盖致病菌群更广。四、小结急性胆囊炎：重度感染或医院获得性感染可选择：头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南、第三代或第四代头孢菌素(头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟)+甲硝唑
；环丙沙星+甲硝唑；
氨曲南+甲硝唑；替加环素(可用于中重度有耐药危险因素的腹腔感染)。五、文献参考