4.张微-胆系感染病例分析

感染性休克合并全身炎症反应综合征（SIRS）张微20146/4感染性休克定义：指脓毒血症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压、少尿或急性意识状态改变时在给予足量液体复苏后低血压仍然存在,同时伴有灌注不足或器官功能障碍。即使应用血管活性药物或正性肌力药物,低血压被缓解,低灌注或器官功能障碍仍持续存在感染性休克可继发于以释放内毒素的革兰阴性杆菌为主的感染，如急性腹膜炎，胆道感染、绞窄性肠梗阻及泌尿系感染等，又称为内毒素性休克。内毒素与体内的补体、抗体或其他成分结合后，可刺激交感神经引起血管痉挛并损伤血管内皮细胞内毒素可促使组胺、激肽、前列腺素及溶酶体酶等炎症介质释放，引起SIRS全身炎症反应综合征（SIRS）①体温38℃或36℃②心率90次/分③呼吸急促20次/分或过度通气，PaCO24.3kPa④白细胞计数12×109/L或4×109/L或未成熟白细胞10%治疗补充血容量抗感染纠正酸碱平衡心血管药物的应用皮质激素治疗其他治疗补充血容量首先以输注平衡盐溶液（如：乳酸钠林格）为主，配合适当的胶体液（如：羟乙基淀粉）、血浆或全血。常有心肌和肾受损，应根据中心静脉压（CVP），调节输液量和输液速度抗感染治疗主要措施是应用抗菌药物和处理原发感染灶病原菌尚未确定：对最可能的致病菌种应用抗生素或选用广谱抗生素腹腔内感染：第三代头孢（头孢哌酮钠/头孢他定+甲硝唑/替硝唑或+青霉素/广谱青霉素）已知致病菌：敏感而较窄谱的抗菌药纠正酸碱平衡感染性休克的病人，常伴有严重的酸中毒，需及时纠正纠正、补充血容量的同时，经另一静脉通路滴注5%NaHCO3200ml，并根据动脉血气分析结果，再做补充心血管药物的应用经补充血容量、纠正酸中毒而休克未见好转时，应采用血管扩张药物治疗可与以α-受体兴奋为主，兼有轻度兴奋β-受体的血管收缩剂和兼有兴奋β-受体作用的α-受体阻滞剂联合应用以抵消血管收缩作用，保持、增强β-受体兴奋作用，而又不至使心率过于增速如山莨菪碱、多巴胺等或者合用间羟胺、去甲肾上腺素，或去甲肾上腺素和酚妥拉明联合应用皮质激素治疗糖皮质激素能抑制多种炎症介质的释放和稳定溶酶体膜，缓解SIRS其他治疗包括营养支持，对并发的DIC、重要器官功能障碍的处理等病历介绍患者女，90岁2012-3-25~2012-4-5在院时间：10天主诉：右上腹部疼痛伴身目黄染2天，发热3小时现病史：患者2天前无明显诱因出现右上腹部疼痛，性质为绞痛，无放散，伴身目黄染、尿黄，未系统治疗，今日下午1时患者出现高热，体温达39.1℃，伴有意识模糊，意识不清，昏迷，极度消瘦，身目黄染，双臂可见多处皮下紫癜，就诊于我院急诊，急诊以“感染性休克、胆系感染”收入我科。既往史：既往曾有“胆石症”病史10年，平均每年发作2次，每次均对症抗感染治疗，未行取石治疗。查体：体温38℃，脉搏120次/分，呼吸26次/分，血压67/47mmHg。辅助检查：血常规：白细胞计数17.5×10^9/L↑、中性粒细胞百分比95.7%↑、红细胞计数3.32×10^12/L↓、血红蛋白105g/L、血小板计数12×10^9/L、血沉48mm/h↑肝功：血清总胆红素测定104.0umol/L↑、血清直接胆红素测定73.7umol/L↑、血清天门冬氨酸氨基转移酶94U/L↑、血清r-谷氨酰转肽酶188.0U/L↑、血清碱性磷酸酶382.0U/L↑淀粉酶测定248U/L↑、脂肪酶1681.0U/L↑血气分析：pH7.379、pCO213.6mmHg↓、cK+3.0mmol/L↓、cHCO3-(P)、c7.8mmol/L↓、肾功：尿素测定21.18mmol/L↑、肌酐测定215.0umol/L↑、胱抑素C2.19mg/L↑严重感染胆源性胰腺炎代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒肾功能不全病情分析1.患者目前诊断感染性休克明确，出现SIRS；2.患者既往有“胆石症”病史，2天前出现上腹痛伴身目黄染，化验提示胆红素升高，以直接胆红素升高为主，血象明显升高，考虑为胆道感染。急诊行腹部超声检查，如明确病灶，拟急诊行ERCP解除胆道梗阻；3.患者血尿素氮及血肌酐明显升高、尿少，提示肾功能不全，目前测周围静脉压5.5cmHg，考虑有效循环血量不足。给予补液扩容，并监测肾功初步诊断1.感染性休克2.胆总管结石2.1化脓性胆管炎2.2胆源性胰腺炎2.3胆汁淤积性肝炎3.肾功能不全初始治疗方案03-25扩容乳酸钠林格注射液500ml静滴抗感染0.9%NS100ml+哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g静滴1/8小时保肝0.9%NS250ml+复方二氯醋酸二异丙胺注射液160mg静滴1/日胆源性胰腺炎抑酸0.9%NS100ml+泮托拉唑钠粉针80mg静脉续滴1/日抑酶0.9%NS100ml+乌司他丁粉针10wu静脉续滴2/日抑制胰腺分泌0.9%NS100ml+生长抑素粉针3mg泵内注入1/12小时全身炎性反应综合征0.9%NS100ml+血必净注射液50ml静脉续滴1/12小时0.9%NS50ml+多巴胺注射液40mg泵内注入8小时0.9%NS50ml+去甲肾上腺素2mg泵内注入3小时复方二氯醋酸二异丙胺:其代谢产物二异丙胺经ATP活化作用提供甲基，促进消耗肝脂肪；抑制甘油三脂合成；改善肝细胞的能量代谢，提高组织细胞呼吸功能及氧利用率，通过促进膜磷脂化的序贯甲基化，增强肝细胞膜的流动性，提高作为胆汁分泌及流动之主要动力的Na-K-ATP酶的活性，促进受损肝细胞的功能恢复。硫普罗宁是含巯基的甘氨酸衍生物，能与自由基可逆性结合成二氧化硫，并活化超氧化物歧化酶，是一种自由基清除剂，能降低肝细胞线粒体ATP酶的活性、参与肝细胞蛋白质和糖代谢、维持细胞内谷胱甘肽浓度多烯磷脂酰胆碱：化学结构与重要的内源性磷脂一致，进入肝细胞后，与肝细胞膜、细胞器膜相结合，对已破坏的膜结构进行修复，能稳定、保护、修复肝脏细胞结构，使受损的肝功能恢复正常，但是有明显过敏反应，严重者可导致过敏性休克。甲硫氨酸VB1：在人体内与ATP结合生成s-腺苷蛋氨酸，促进肝细胞膜磷脂甲基化，转硫基作用加强，有利于肝细胞恢复正常生理功能，减少肝内胆汁淤积，促进黄疸消退和肝功能恢复。维生素B1是糖类代谢所必需的，有促进慢性肝病患者恢复的作用。甲硫氨酸VB1在治疗胆汁淤积性肝炎时具有良好的疗效。GSH：谷氨酸、半胱氨酸、甘氨酸。GSH是肝细胞内最主要的抗氧化物。当促氧化物与抗氧化物失衡时则产生氧应激。当补充外源性GSH时，GSH可对抗自由基的进攻，抗脂质过氧化，保护肝细胞膜，促进胆酸代谢和肝细胞合成，恢复肝内各种酶活性复方甘草酸苷注射液：为复方制剂，其组分为:甘草酸苷、盐酸半胱氨酸、甘氨酸。抑制由四氯化碳所致的肝细胞损伤作用，一般是由于患者的转氨酶过高或者是预防肝脏损伤才使用。复方甘草酸苷具有类激素作用，在使用复方甘草酸苷注射液时注意：对高龄患者应慎重给药（高龄患者低血钾症发生率高）复方甘草酸苷对患者感染性休克的治疗有促进作用，但是由于患者高龄，且存在低血钾症，应慎重给药。复方二氯醋酸二异丙胺对老年患者用药物无特殊禁忌。保肝药选择合理！1.如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注,有指征时应用升压药。存在威胁生命的低血压时,即使低血容量状态尚未纠正,液体复苏的同时可以暂时使用升压药以维持生命和器官灌注。2.去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压的首选升压药。小剂量多巴胺对严重感染患者无肾脏保护作用。患者用小剂量多巴胺+去甲肾上腺素泵内注入，除具有升压作用外还可使肾血管舒张，同时有排钠利尿作用。合理治疗日志入院第1天19:28患者经抗感染、补液扩容对症治疗后，血压逐渐升至102/67mmHg，意识逐渐恢复，可简单回答问话。行腹部超声：胆总管结石伴肝内外胆管扩张诊断明确，需拟行ERCP解除梗阻、恢复胆道引流主要处理措施：心电监测、血氧饱和度监测、抗感染、补液扩容、急诊行ERCP术。治疗日志入院第1天23:55患者于急诊行ERCP术，术后给予禁食水、继续抗感染、抑酸、抑制胰腺分泌治疗及静脉补液营养支持。泮托拉唑钠抑酸、生长抑素减少胃肠血流，生长抑素粉针3mg泵内注入抑制胰腺分泌，乌司他丁10mg静滴2/日抗休克、抑制胰酶活性。治疗日志入院第2天01:01患者高龄，目前感染性休克，报病重，将抗生素调整为广谱抗生素美罗培南。根据患者肌酐清除率结果（15.5ml/min属于早期肾功能不全）调整药物剂量：0.9%NS100ml+注射用美罗培南0.5g静脉续滴1/12小时肌酐清除率计算(140-年龄)×体重(kg)Ccr=----------------------------------------(女性×0.85)72×Scr(mg/dl)(140-年龄)×体重(kg)或Ccr=------------------------------------------(女性×0.85)0.818×Scr(umol/L)注：Ccr（内生肌酐清除率）Scr（血肌酐）临床意义：⑴内生肌酐清除率低于参考值（成人80-120ml/min，新生儿40-65ml/min）的80％以下者，则表示肾小球滤过功能减退⑵内生肌酐清除率低至50～70ml/min，为肾功能轻微损害⑶内生肌酐清除率31～50ml/min,为肾功能中度损害⑷内生肌酐清除率30ml/min以下，为肾功能重度损害⑸内生肌酐清除率低至11～20ml/min，为早期肾功能不全⑹内生肌酐清除率低至6～10ml/min，为晚期肾功能不全⑺内生肌酐清除率低于5ml/min，为肾功能不全终末期哌拉西林钠他唑巴坦钠：为复方制剂，本品主要适应于哌拉西林他唑巴坦敏感的产β-内酰胺酶的细菌引起的中、重度感染，肾脏损害的可能性。美罗培南是一种新型的碳青霉烯类广谱抗生素，对多数革兰阳性菌、革兰阴性菌、需氧菌、厌氧菌均有强大的抗菌作用。抗绿脓杆菌的效力也强，同时因其不会竞争性和γ-氨基丁酸(GABA)受体相结合，更适用于老年人、儿童和伴有中枢神经系统感染、重症感染伴有中枢神经精神症状者的病人。抗生素的替换合理治疗日志入院第3天患者ERCP术后第1天，精神状态好转，查体配合，无腹痛，无发热，无恶心、呕吐，身目黄染变化不明显。查体：心电监测示：心率90次/分，呼吸20次/分，血压95/55mmHg，血氧饱和度90%。腹软，无压痛，肠鸣音正常，移动性浊音可疑阳性。血常规：WBC21.7×10^9/LGR%90.2%↑RBC3.01×10^12/L↓Hb97g/L↓继续抗感染治疗血常规白细胞及中性粒百分比仍较高肝、肾功能变化不明显继续保肝，阿魏酸改善肾脏微循环治疗TILB105.3umol/L↑TKP194.0U/L↑GGB134U/L↑血清肌酐测定201umol/L↑淀粉酶测定39U/L脂肪酶114.0U/L胰腺功能好转改全流食，停用生长抑素血气分析代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒（较前好转）血二氧化碳总量测定18.2mmol/L↓继续补液治疗治疗日志入院第3天治疗日志入院第6天患者昨日气短、喘息症状加重，已给予多索茶碱静滴1/日平喘治疗。血常规：白细胞计数7.410^9/L、中性粒细胞百分比82.2%↑、血小板计数5210^9/L↓、红细胞计数2.6310^12/L↓、血红蛋白85g/L↓C-反应蛋白60.7mg/L↑、血清白蛋白测定22.2g/L↓、肝功：血清总胆红素测定136.2umol/L↑、血清r-谷氨酰转肽酶82U/L↑、血清直接胆红素测定60.7umol/L↑、凝血：D-二聚体(金标法)0.6μg/ml↑行双肺+全腹CT：双肺间质性改变。患者感染明显减轻，将抗生素调整为哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g静脉续滴1/8小时巩固治疗，停用血必净、乌司他汀等。患者仍有气喘症状，给予吸入用复方异丙托溴铵溶液2.5ml雾化吸入4/日扩张支气管。抗生素换药“不合理”治疗日志入院第10天患者一般状态良好，无腹痛，无发热，身目黄染明显缓解，喘息症状明显减轻。