脊柱骨折的康复

脊柱骨折的康复概述•脊柱功能•1、保护脊髓、内脏器官•2、承重LoadForce概述•脊柱功能•3、运动•4、全身运动协调控制功能概述•脊柱骨折属骨科常见创伤•发病率占全身骨折的4.8％～6.63％•多发生于脊柱活动度大与活动度小的交界处此处也正是生理性前凸与后凸的交接处概述•C1～2、C5～6、T11～12、L1～2、L4～5处的骨折脱位最常见约占脊柱骨折的90％以上•胸腰段（T11～L1、2）骨折最常见，约占脊柱骨折的2/3～3/4•脊柱骨折可并发脊髓及马尾损伤胸腰椎骨折术后康复发病机理•多为高处坠落伤，患者自高处跌下，足或臀部着地，脊柱猛烈前屈；或当弯腰工作时重物冲击头，肩或背部，脊柱骤然前屈致伤，这种屈曲型损伤多发生在第一、二颈椎、下颈段、胸腰段和第四、五腰椎部位，绝大多数的脊柱骨折脱位属屈曲型。患者由高处仰面跌下，背或腰部受阻，使脊柱过度后伸或前额遭受外力、迫使颈部过伸引起过伸型脊柱损伤。由于脊髓位于椎骨构成的椎管中，各类脊柱骨折都容易损伤脊髓。一旦脊髓受到损伤，肢体的感觉运动将会发生障碍临床表现脊柱骨折多由外伤引起，表现为外伤后脊柱局部疼痛，活动受限、畸形、局部瘀血、压痛；局部可有空虚肿胀；可有不全或完全瘫痪的表现，如感觉、运动功能丧失、大小便障碍等。诊断•常有明确外伤史，如高处坠落，重物打击背部，车祸，重物砸压伤等;•有局限性脊柱疼痛、活动障碍，或出现肢体瘫痪等神经症状；•X片是诊断脊柱骨折的可靠方法，不仅用于确定诊断，而且可以了解骨折的性质，如骨折的程度、椎体骨折的数目、椎管及椎间孔有无变形或骨折片嵌入，关节突、横突、棘突等附件有无骨折移位;•如考虑脊髓损伤，则应行进一步的CT或/和核磁共振检查，判断脊髓损伤程度，为手术治疗作好准备.胸腰椎骨折•分类•1、根据损伤机制分类•2、根据骨折形态分类•3、AO分类•4、Denis分类•5、TLICS分类胸腰椎骨折应力类型CombinedloadingTensionCompressionBendingTorsionShear弯曲压缩张力扭转剪切三柱理论•Denis提出三柱理论•前柱──前纵韧带，椎体和椎间盘的前2/3•中柱──椎体和椎间盘的后1/3，后纵韧带•后柱──椎根，椎板，小关节，后方韧带复合体•中柱是维持脊柱稳定的关键，中柱是完整的,脊柱的力学性能是稳定的，能承受正常载荷•若前、中柱或后、中柱受损，则脊柱不稳定中柱和后柱承担20％应力前柱承担80％的应力前柱中柱后柱胸腰椎骨折•分类——骨折形态分类单纯楔形压缩骨折前柱受损不稳定性爆裂型骨折三柱受损稳定性爆裂型骨折前中柱受损胸腰椎骨折•分类——骨折形态分类Chance骨折椎体水平状撕裂屈曲-牵拉型损伤脊柱骨折-脱位胸腰椎骨折•AO分型•A型——屈曲压缩型•前柱压缩损伤为主胸腰椎骨折•B型——屈曲牵张型•中柱和后柱牵张损伤为主胸腰椎骨折•C型•A/B型合并旋转•复杂骨折和脱位胸腰椎骨折•Denis三柱概念——脊柱骨折分类系统压缩骨折——前柱损伤爆裂骨折——前柱和中柱损伤胸腰椎骨折•Denis三柱概念——脊柱骨折分类系统安全带骨折——屈曲分离损伤骨折脱位——三柱同时损伤脊柱最不稳定胸腰椎骨折•Denis把脊柱的不稳分为三度•一度——机械性不稳定•前柱和后柱损伤或中柱和后柱损伤•可能逐渐发生或加重后凸畸形•二度——神经性不稳定•由于中柱损伤，在椎体进一步塌陷时可能继发椎管狭窄，而产生迟发性神经症状•三度——兼有机械性和神经性不稳定•见于三柱均遭受损伤者，如骨折脱位胸腰椎骨折•TLICS分类•强调后方韧带复合体•≤3分，非手术治疗•4分，非手术/手术•≥5分，手术治疗胸腰椎骨折手术治疗•恢复脊椎序列•重建脊椎稳定性•解除脊髓压迫，促进脊髓功能恢复手术三大原则•减压•复位固定•融合脊柱骨折固定原理*重新再分配脊柱载荷*限制局部运动，维持稳定*在稳定环境中促进骨融合胸腰椎骨折•压缩性骨折•椎体成形术•避免卧床、早日下地活动功能障碍疼痛肌肉力量下降活动度受限慢性腰背痛肢体活动障碍大小便障碍神经病理性疼痛单纯胸腰椎骨折胸腰椎骨折合并脊髓损伤康复评定——ICF（国际功能、残疾与健康分类）•单纯胸腰椎骨折尚没有统一的核心条目•可参考腰痛简要ICF核心组合身体功能身体结构活动与参与环境因素痛觉脊髓和相关结构维持某种身体姿势卫生服务、体系或政策情感躯干结构举起和搬运物体社会安全服务、体系或政策肌力与活动相关的其他肌肉骨骼系统结构改变基本身体姿势卫生专业人员关节活动性行走卫生专业人员的个人态度运动耐受能力脊髓和相关结构有报酬的就业直系亲属的个人态度睡眠其他特指或非特指的工作或就业就业用品和技术肌耐力做家务个人消费品肌张力穿衣直系亲属关节稳定性处理压力和其它心理需求私人建筑的设计、构造及建筑产品和技术能量和驱力功能家庭关系入厕法律服务、体制和政策获得、保持或结束一份工作康复评定——ICF（国际功能、残疾与健康分类）身体结构与功能脊柱稳定性——X片疼痛——VAS、NRS肌肉力量关节活动度01活动与参与ADL——MBI02背景性因素个人——依从性、期望环境——照顾者、家人支持03视觉模拟评分法(VisualAnalogueScale/Score，简称VAS)•具体做法在纸上面划一条10cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让病人根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。康复原则•促进骨折愈合，恢复脊柱的稳定性和柔韧性，预防肌萎缩、慢性疼痛及消除长期卧床对机体的不利影响。康复治疗术后0～2周•脊柱尚不够稳定、病情可能不够平稳•需卧床及必要的制动•床旁康复可尽早开始，预防并发症、废用综合征复查X片：评估脊柱稳定性、骨折复位程度等01术后0～2周正确体位摆放及体位变换02•正确体位•按时翻身•用木板或门板搬运，不能应用软担架；•搬运时应采用滚动法：先使伤员双下肢伸直，双上肢伸直置于体侧，木板放于伤员一侧，由3-4人分别托扶伤员的头部、躯干、骨盆及双下肢，使头颈、躯干及下肢成一整体滚动移至木板上，搬运过程始终保持脊柱中立位，禁用搂抱、背驮或一人抬头、一人抬腿的方法，以免脊柱扭屈、旋转致骨折处移位而损伤脊髓。•颈椎骨折或脱位时，须有专人托扶头部，沿纵轴向上略加牵引，颈椎维持中立位，使头、颈与躯干成一整体滚动至硬板上，在头颈两侧填塞沙袋或衣物、软垫等以限制头颈活动；严禁随便强行搬动头部；•搬动过程中注意呼吸道有否阻塞并及时排除。术后0～2周•腹式呼吸•胸廓被动运动训练•排痰训练呼吸及排痰训练03术后0～2周•肢体各关节主/被动活动关节活动度训练04术后0～2周•保证脊柱稳定的情况下，主动运动肢体各肌肉肌肉力量训练04术后0～2周疼痛管理05个体化、多模式、超前镇痛方案完善的疼痛评估体系患者教育（展板、患教手册）医护紧密配合的规范化疼痛管理流程术后0～2周疼痛管理05•脊柱重获一定稳定性，病情相对平稳术后3～12周正确体位摆放及体位转移01•体位转移•卧→坐→站•需硬支具保护术后3～12周正确体位摆放及体位转移01•胸腰部硬支具保护下坐位，术后3月改为软腰围带至6月床边坐位坐位平衡训练自由坐位术后3～12周正确体位摆放及体位转移01•起立及立位训练直立床体位适应床旁/平行杠内站立自由立位术后3～12周关节活动度训练02•增加强度、范围、时间•仰卧抱膝腰椎屈曲练习•此法对腰椎压力相对较小，是一种较理想、安全可靠的练习术后3～12周肌力训练02•增加项目、强度、时间腹肌等长收缩腰背肌等长收缩•臀部不离开床面，颈肩只抬高到肩胛骨离开床面的位置，尽可能避免腰椎的运动，使腰椎负荷大大减小，是较安全的腹肌练习。术后3～12周肌力训练02术后3～12周肌力训练02•脊柱获得可靠稳定性•脊柱可耐受较高强度负荷训练•移动及日常活动训练•职业和社会康复术后3～6月术后7月•全面重返社会•慢性腰背痛•指导患者日常生活动作及姿势•坚持腰背肌肉力量训练指导患者日常生活动作及姿势坚持腰背肌肉力量训练胸腰椎骨折合并脊髓损伤•同时进行脊髓损伤的康复•神经营养药物•辅助器具使用•日常生活活动能力训练•泌尿系管理•神经病理性疼痛谢谢聆听THANKYOUFORYOURATTENTION注;部分图片来自网络及书籍