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对事故多发原因的再认识-----生产安全事故案例剖析股份公司安全生产部韩学诠2015.03.一.透水突泥事故二.地下及隧道工程坍塌事故三.基坑及其它坍塌事故四.爆炸事故五.起重伤害、机械伤害事故六.支撑体系及其他坍塌事故(地质灾害事故）七.触电事故八.中毒事故九.物体打击事故十.车辆伤害事故十一.火灾事故十二.质量安全事故事故案例分析一.一、透水突泥事故洞内突水突泥情况案例一：兰渝铁路古子山隧道“6.26”透水突泥事故2011年6月26日，××单位承建的兰渝铁路古子山隧道进口掌子面发生透水突泥事故，共造成2人死亡，5台施工设备损坏，直接经济损失约200万元。构成生产安全一般事故。被推出的二衬台车洞顶地表塌陷事故定性：根据甘肃省岷县安监督局关于《兰渝铁路三标段项目部6.26突泥事件调查报告》认定，“6.26”突水突泥属自然灾害事故。直接原因：当时甘肃省岷县降雨增多，大雨持续时间较长，尤其自2011年6月10日至26日期间连降大雨。古子山隧道地段地貌为黄土梁峁，地形平缓，略为低洼，地表为种植土，土质疏松，易于地表水汇集下渗，对隧道拱部围岩长时间浸泡，使岩体软化并处于饱和状态，恶化围岩条件，导致掌子面失稳及涌水突泥的发生。间接原因：1、高风险隧道施工安全管理有缺陷，风险评估不到位。该隧道初期支护已发生变形，且进行了换拱作业，兰渝指挥部和项目部未对已处理的区段引起高度重视，在现场施工管理人员实践经验不足的情况下，未聘请相关专家对处理方案进行有效论证和安全风险评估。2、隧道监控量测不规范，技术管理存在缺失。项目按照常规对变形换拱区段进行了监控量测，未根据实际特点编制专项量测方案，增加量测断面和频次。项目未组织相关人员对量测数据及时分析，未对下一步施工安全状况作出正确判断，未按要求签发施工作业书面指令，违反软弱围岩隧道施工管理相关规定。3、现场应急资源配备不到位，呼救手段受限，应急逃生演练不足。案例二：南广铁路白云隧道“1.16”透水突泥事故2010年1月16日8时许，××单位承建的南广铁路NGZQ-8标白云隧道，突发透水突泥事故，造成6死2伤。构成生产安全较大事故。事故原因南广铁路项目部对白云隧道砂岩、页岩、炭质页岩岩层内缓倾角组合断裂构造特征及可能引发的地质灾害规模缺乏风险预测经验，施工中扰动岩层，导致事故发生。二、地下及隧道工程坍塌事故案例一：兰新铁路小平羌隧道“4.20”坍塌事故2011年4月20日4时05分左右，××单位承建的兰新铁路甘青段LXS-8标小平羌隧道出口掌子面，喷浆作业时拱顶突然发生坍塌，12名作业人员被掩埋致死。构成生产安全重大事故。事故原因：甘肃省人民政府《关于兰新铁路第二双线甘青段小平羌隧道“4.20”重大事故调查处理报告的批复》认定该事故是一起由于地质构造复杂，冰雪融水的影响，加之参建各方对地质条件的复杂程度认识不足，防范措施不力，安全技术管理责任不到位导致的重大生产安全事故。调查报告认定:施工单位违反《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第三款和《安全生产法》第十七条等规定，存在以下问题：一是管理人员无安全生产考核合格证书，12名死亡人员未进行教育培训；二是安全检查制度不落实，隐患台账不规范，整改验收无记录；三是安全交底和技术交底不落实，技术资料管理混乱，现场管理存在漏洞；四是未按设计变更进行施工；五是针对坍方未及时制定处理方案；六是作业现场存在违章指挥和违章作业行为等。掌子面上台阶右侧塌腔全貌案例二：厦漳高速公路雷公山隧道“7.29”坍塌事故2012年7月29日2时07分，由××单位承建的厦漳高速公路雷公山隧道右洞掌子面处，4名作业人员在架立钢拱架施工过程中，因掌子面上方拱顶水平层理突发塌方，造成4人死亡，2人受伤，直接经济损失约240万元。构成生产安全较大事故。事故原因：雷公山隧道地质变化较大，坍方位置为Ⅴ级花岗岩强风化转微风化，含水、节理发育。塌方现场处于“双侧壁导坑法”向“三台阶七步开挖法”转换地段。在施工过程中，项目部地质述描、超前地质预报和监控量测工作疏于管理；遇地质频繁变化、施工方法转换地段的现场作业，没有紧密结合围岩节理发育、含水等综合变化情况而进行施工处理，导致事故发生。厦门市政府事故调查组认定：雷公山隧道右洞坍塌地段地质较差，为F3断裂，存在低倾角节理，属张性断层，断层走向与沟谷平行，地表水易顺断层下渗，对隧道洞身围岩影响较大。围岩为砂土状强风化花岗岩，岩体破碎，结构松散，无自稳能力；近期降雨导致地下水骤增，经由隧道拱顶断层破碎带形成的导水通道排泄，为拱部塌方提供了助力。业主、施工、监理、监管等方面对雨后该地段引发坍塌的可能性及严重性估计不足因而未采取更有效的控制措施，是造成此次坍塌事故的直接原因。洞内坍塌情形案例三：山西中南部铁路通道东川1号隧道“3.18”坍塌事故2011年3月18日19时左右，××单位承建的山西中南部铁路通道东川1号隧道进口发生坍塌，6人被困。21日下午15时39分，经过68小时39分钟的全力营救，5名被困人员解救成功，另有1人死亡。构成生产安全一般事故。3月21日15:39分，被困人员脱困地表塌陷情形事故原因（一）直接原因1、隧道塌方体岩性主要是老黄土，节理特性为垂直节理。塌方部位位于隧道左侧，处在山体边坡边缘，埋深较浅（48m），受边坡重力作用，使土体垂直节理张开，是事故发生的直接原因之一。2、隧址区今冬降雪强度较大，事故前气温迅速升高，使大量降雪融化，地表雪水通过垂直节理下渗，使隧道拱顶上部的老黄土含水量增加，强度下降，容重加大，超过了初期支护设计载荷，是事故发生的直接原因之二。（二）间接原因1、根据对现场施工情况及工程资料的查验:东川1号隧道为黄土隧道,地质较复杂,在12月27日上台阶施作至DK265+930时，中台阶为DK265+926,下台阶为DK265+922时进行冬休停工，施工封闭间隔时间较长，于2011年3月9日恢复施工。70天停工期间未能进行有效封闭，是事故发生的原因之一。2、根据对格栅拱架的查验，其箍筋间距为40cm，U型筋间距为75cm的格栅，箍筋为Φ10与Φ6交替使用，与设计图纸要求的“箍筋间距为30cm，U型筋间距为65cm的格栅，箍筋为Φ10”不完全相符。现场未坍塌部分全断面格栅呈一定的倾斜，垂直度差。初期支护不满足设计要求是事故发生的原因之一。3、根据现场初步估计，坍塌段中心里程为DK265+930，该里程监控量测点是2011年3月9日复工时埋设，在停工到恢复施工期间，监控量测数据失真。4、项目部对协作方（中介分包方）现场施工安全质量监管力量薄弱，不能有效对协作方进行管理是事故发生的重要原因。项目部多次书面发文和会议通知，要求协作方对格栅加工进行整改，始终未得到贯彻落实。三、基坑及其它坍塌事故案例一：杭州地铁湘湖站“11.15”地铁基坑坍塌事故2008年11月15日15时15分，××单位承建的杭州地铁1号线湘湖车站北2基坑发生基坑坍塌事故，造成21人死亡，4人重伤，20人轻伤，直接经济损失4961万元。构成生产安全重大事故。•经浙江省安全生产监督管理局查明，事故发生的直接原因是施工单位违规施工、冒险作业，施工过程中基坑严重超挖，支撑体系存在严重缺陷，且钢管支撑架设不及时，垫层未及时浇筑，加之基坑监测失效，未采取有效补救措施，造成基坑周边地面塌陷。•由于参与项目建设及管理的施工、勘察设计、监理、建设单位等有关方面工作中存在一些严重缺陷和问题，没有得到应有重视和积极防范整改，多方面因素综合作用最终导致了事故的发生，是一起重大责任事故。•事故发生后，公安、检察机关依法对涉嫌犯罪的10名事故责任人立案侦查和起诉。案例二：宜万铁路高阳寨隧道“11.20”山体坍塌事故2007年11月20日8时左右，由××单位承建的宜万铁路高阳寨隧道进口洞外边坡发生滑塌事故，导致途径此处的一辆长途客车被砸压，车上乘员32人及现场作业人员3人死亡。构成生产安全特别重大事故。事故发生后，国务院领导十分关切，作出了重要批示。根据国务院领导的批示要求，湖北省人民政府和铁道部、国家安全监管总局立即派有关领导赶赴现场，组织指导协助抢险救援工作；成立了由国务院有关部门和湖北省人民政府有关负责同志参加的湖北恩施11·20宜万铁路高阳寨隧道口特别重大坍塌事故调查组，开展事故调查工作。事故发生的直接原因是隧道洞口边坡岩体在长期表生地质作用下，受施工爆破动力作用，致使边坡岩石沿原生节理面与母岩分离，在其自身重力作用下失稳向坡外滑出，岩体瞬间向下崩塌解体，造成事故发生。虽然这起事故原因复杂，但也暴露出施工企业安全生产责任不落实，勘察设计单位的勘察设计工作不到位，监理单位对施工现场疏于监管，建设单位对工程项目安全监控不力等问题。施工单位存在问题•施工超前地质探测不到位，未能发现掌子面前方的异常地质情况和隐患。•施工地质工作存在缺陷，施工中发现层间夹黄泥但未引起重视；掌子面地质与观察记录深度不够。•未严格按照批准的《施组》组织施工，开挖断面、最大起爆药量均有超限现象。•高边坡防护技术措施不到位，火工品管理混乱。其他方面的问题施工单位没有严格按照施工设计图纸的有关要求，在右线隧道出洞前对洞外高边坡施工进行（建设、设计、施工、监理等）四方会勘。案例三：四川两河口水电站“4.10”挡土墙边坡滑塌事故2007年4月10日18时30分，由××单位承建的的四川省甘孜州雅江县两河口水电站1#承包商营地场平工程，在挡土墙基坑开挖过程中，边坡突然发生滑塌，7名作业人员被掩埋致死。构成生产安全较大事故。事故原因1、未按照项目部编制的施工技术措施要求的“挡墙开挖采取间隔跳槽方式开挖”的作业方式组织施工，未按照技术交底中要求的1：0.25的坡度进行有效测量、检查、控制。平台开挖后形成长98米，包括基槽总高9.6～11.7米的边坡；对实际坡度1：0.12--1：0.19的边坡稳定性认识不足，未采取相应的安全防护措施。1:0.201:0.25SK0+060~080坍塌段挡土墙基坑断面尺寸图2662场平2、边坡覆盖层以崩坡积碎石为主，下部为碎石土质陡坡；边坡顶上建临时工棚，没有有效排水系统；受降雨和气候影响，雨水渗透造成土层松软，堆积体表层土体软化，导致边坡局部坍塌。3、工程技术管理不到位，施工方案的制定、审批程序不规范。挡墙专项施工方案未经审定的情况下实施施工；监理单位没有收到专项施工方案就默许施工；业主未有效督促监理单位完善技术文件资料的审批手续。4、现场施工管理人员和监理人员素质差，现场没有及时发现高边坡开挖过程中存在的安全隐患，并采取有效地安全防范措施予以制止。5、施工单位没有对新上岗工人进行安全教育培训工作，工人缺乏自我安全保护意识。阜新市阜蒙县“12.1”事故2014年12月1日16时20分许，辽宁省石油化工××公司现场负责人李×，带领王××、王××2名力工负责在位于阜新镇中学南2公里处的（W126与W125井之间）5米深、1.5宽米的管沟进行高程测量及清根处理时，管沟失稳发生坍塌，3人全部被埋死亡。小工程带来大事故本工程为阜新市阜蒙县北方精密铸造产业园区，污水处理厂配套管网，全长约8公里，合同额967万元。事故直接经济损失超过300万元。四、爆炸事故案例一：都汶高速公路董家山隧道“12.22”瓦斯爆炸事故2005年12月22日14时40分，由××单位承建的四川都汶高速公路董家山隧道右洞发生瓦斯爆炸，共造成44人死亡，11人受伤，大量施工设备损坏。构成生产安全特别重大事故。甲烷的物理和化学性质甲烷是无色、可燃和无毒的气体。沸点为-161.49℃。甲烷对空气的重量比是0.54，比空气约轻一半，它是极难溶于水的可燃性气体。甲烷和空气成适当比例的混合物,遇火花会发生爆炸，爆炸极限为5%－15%。隧道的高瓦斯表现•该隧道设计瓦斯等级为低瓦斯，设计要求按照铁路瓦斯隧道施工规范，加强施工过程中的瓦斯监测与通风。•施工过程中。洞内多次发生微小的瓦斯燃烧，2005年3月8日，左洞发生了一次较大的瓦斯燃烧，并造成了几人受伤。•邻近的一座隧道在2004年12月27日也曾经发生了一