脑卒中的血压管理

脑卒中的血压管理武汉大学人民医院&湖北省人民医院神经内科李涛平均动脉压-颅内压=脑灌注压相关血压管理指南2018：美国急性缺血性卒中的早期管理2017：美国成人高血压管理指南2017：中国高血压基层管理指导规范2017：中国脑卒中防治血压管理指导规范2017：加拿大高血压教育计划高血压指南2017：台湾高血压管理指南2017：中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范2017：CSA科学声明：急性缺血性卒中静脉溶栓2017：自发性大容积脑出血监测与治疗中国专家共识2017：急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识2017：澳大利亚卒中管理临床指南2017：加拿大卒中最佳实践建议：卒中的二级预防指南(第6版)2017：中国高血压合理用药指南（第二版）2015：中国脑卒中一级预防指导2015：美国自发性脑出血管理指南2015：中国脑小血管病诊治共识2014：中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南脑卒中的一级预防•不可干预因素：年龄、性别、种族、遗传因素•可干预因素：高血压糖尿病血脂异常心房颤动无症状性颈动脉粥样硬化不当生活方式高血压是我国卒中可控危险因素之首CardiologyinReview2013;21:77–93卒中危险因素OR高血压2.75-5.47血脂异常1.35-2.21肥胖1.24-2.10糖尿病1.39-1.52抽烟1.60-1.75•检索MEDLINE、EMBASE数据库中2004年1月到2010年12月的中英文文献，最终纳入27项研究（样本251-169,871）•系统性综述了5项可控危险因素（高血压、血脂异常、肥胖、糖尿病和抽烟）对中国卒中患者的危险情况根据心血管总体危险量化估计预后危险度分层表危险因素：年龄55岁，吸烟，血脂异常，早发心血管病家族史，肥胖和缺乏体力活动靶器官损害：左室肥厚，颈动脉内膜增厚或斑块，和肾功能受损临床疾患：脑血管病、心脏病、肾脏病、周围血管病、视网膜病变中国脑卒中一级预防指导规范2015低危人群•首选生活方式治疗，监测血压及其他危险因素•3个月后效果仍不佳者，应加用降压药物治疗中危人群•首选生活方式治疗，监测血压及其他危险因素•1个月后效果仍不佳者，应加用降压药物治疗高危人群•立即开始对高血压及并存的危险因素进行药物治疗中国脑卒中一级预防指导规范2015降压目标及药物选择•一般高血压患者血压应控制在140/90mmHg以下•年龄≥80岁者尽量将血压控制在150/90mmHg以下•需要降压治疗者应根据患者特点及药物耐受性进行个体化治疗•若能有效降压，各类降压药物均可以降低卒中风险中国脑卒中一级预防指导规范2015脑卒中一级预防中的血压管理•卒中一级预防中推荐140/90mmHg作为标准降压目标，在可耐受的前提下，可进一步降至120/80mmHg的理想血压水平•单纯生活方式调整控制血压的观察期限不宜超过3月•对于生活方式调整无效者，应当及时启动药物降压治疗脑卒中一级预防中国脑卒中防治血压管理指导规范2017美国高血压管理指南2017高血压的定义和分类诊室血压•正常血压（Normal）：收缩压＜120mmHg，且舒张压＜80mmHg•血压升高（Elevated）：收缩压120-129mmHg，且舒张压＜80mmHg•高血压1期（stage1）：收缩压130-139mmHg，或舒张压80-89mmHg•高血压2期（stage2）：收缩压≥140mmHg，或舒张压≥90mmHg美国2017新版指南将高血压定义为≥130/80mmHg删除了高血压前期（120-139/80-89mmHg）的分类何时启动降压治疗•已发生心血管疾病的患者或10年动脉粥样硬化性心血管疾病风险≥10%的患者，平均血压≥130/80mmHg即应启动降压药物治疗•无心血管疾病且10年动脉粥样硬化性心血管疾病风险＜10%的患者，平均血压≥140/90mmHg即启动药物治疗美国高血压管理指南2017血压控制目标值•确诊心血管疾病（包括心肌梗死和卒中）或10年动脉粥样硬化性心血管疾病风险≥10%的患者，血压控制目标为＜130/80mmHg•无心血管疾病或10年动脉粥样硬化性心血管疾病风险＜10%者，将血压控制在＜130/80mmHg是合理的美国高血压管理指南201710年动脉粥样硬化性心血管疾病风险•老年人血压控制目标值•年龄≥65岁、一般健康状况良好的患者，收缩压控制目标为＜130mmHg•若患者存在多种合并疾病且预期寿命有限，可根据临床情况决定降压治疗和目标值美国高血压管理指南2017关于一线降压药物的选择•高血压的初始治疗可选择CCB、噻嗪类利尿剂、ACEI或ARB•2期高血压或血压超过目标值20/10mmHg（即≥150/90mmHg）者，初始治疗首选2种一线药物（自由联合或单片复方制剂），1期高血压可首选1种一线药物治疗并逐渐调整剂量美国高血压管理指南2017脑梗死的血压管理卒中急性期的血压管理•血压220/120mmHg的急性缺血性卒中患者应该在24小时内谨慎地降低血压(例如不超过20％)澳大利亚卒中管理临床指南2017BDACEF•对于任何卒中患者，不建议在治疗急性期强化降压至目标收缩压140mmHg•对于脑内出血患者，血压可急剧降低至目标收缩压约140mmHg(但不能明显更低)•既往使用的降压药可能会被禁用，直到患者神经稳定，且治疗可以安全地进行•所有急性卒中患者在卒中发作后48小时内都应密切监测血压•符合静脉溶栓治疗要求的急性缺血性卒中患者在治疗前和治疗后的前24小时内应将血压降至185/110mmHg以下急性缺血性卒中的早期管理•AIS患者，如伴有其它合并症（例如，共存的急性冠状动脉事件，急性心衰，主动脉夹层，溶栓后症状性颅内出血，或者先兆子痫/子痫），早期降压治疗是有指征的。初始血压降低15%可能是安全的•对于血压＜220/120mmHg，未接受阿替普酶静脉溶栓或血管内治疗，并且没有合并症需要紧急降压治疗的患者，在AIS后最初的48至72小时内启动或重新启动降压治疗对于预防死亡或神经功能缺损无效•对于血压≥220/120mmHg，未接受静脉应用阿替普酶或血管内治疗，并且没有合并症需要紧急降压治疗的患者，在AIS后最初的48至72小时内启动或重新启动降压治疗的疗效是不确定的。卒中发作后最初的24小时内血压降低15%可能是合理的•对于血压＞140/90mmHg、神经功能稳定的患者在住院期间启动或重新启动降压治疗是安全的。除非伴有禁忌症，对于改善长期的血压控制也是合理的。•低血压和低血容量应该被纠正，从而维持全身灌注水平以支持器官功能美国急性缺血性卒中的早期管理2018脑梗死急性期血压管理•缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理，应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物•卒中后若病情稳定，血压持续≥140mmHg/90mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗中国缺血性脑卒中急性期诊疗指导规范2017美国高血压管理指南2017脑梗死急性期血压管理脑梗死静脉溶栓血压管理静脉rt-PA适用于降压药物将血压控制的患者（低于185/110mmHg），临床医师需在开始静脉溶栓前平稳控制血压（Ⅰ类推荐，B级证据）若予以药物降压，临床医师需要在静脉rt-PA治疗前将血压降低至180/105mmHg，且在静脉rt-PA治疗后24h内维持这一水平（Ⅰ类推荐，B级证据）美国高血压管理指南20172017CSA科学声明：急性缺血性卒中静脉溶栓美国急性缺血性卒中的早期管理2018脑梗死急性期血压管理流程美国高血压管理指南2017缺血性脑卒中血管内治疗血压管理•早期术中收缩压的升高及术后收缩压水平的升高可能是不良预后的危险因素，接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者应严密监测其围手术期血压，尤其是收缩压水平（IIa类推荐，C级证据）•静脉溶栓桥接血管内治疗的急性缺血性卒中患者术前至术后24h内血压应＜180/105mmHg。术前未接受静脉溶栓的患者术后维持血压＜180/105mmHg可能是安全的（I类推荐，B级证据）急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识2017缺血性脑卒中血管内治疗血压管理•术后存在高灌注风险的患者应在充分评估血管再通情况及全身情况的基础下维持血压至较低水平，对于大部分患者收缩压降低至120～140mmHg左右可能是比较合适的降压范围（Ila类推荐，C级证据）•急性血管开通情况不佳或有血管再闭塞倾向的患者不宜控制血压至较低水平，同时应尽量避免围手术期血压波动（I类推荐，C级证据）急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识2017脑卒中的二级预防卒中二级预防的血压管理对于儿童，降压的目标应该是低于年龄，身高和性别规范值表的第95百分位数132445对于卒中或短暂性脑缺血发作的患者，建议降低血压，并维持血压140/90mmHg，对于皮质下小卒中患者，降低血压并维持收缩压130mmHg是合理的在糖尿病患者中，推荐使用降压治疗以预防首次卒中或卒中复发，建议收缩压维持在130mmHg，舒张压维持在80mmHg在非糖尿病慢性肾病伴卒中患者中，推荐使用降压治疗以预防首次卒中或卒中复发，建议血压维持在140/90mmHg随机对照试验还未确定，卒中或短暂性缺血发作后开始降压治疗的最佳时间。在出院前应开始或调整降压治疗急性治疗期未开始降压治疗的患者，应进行基础护理或卒中预防服务的随访安排，以进行持续评估和管理。注：血压管理是所有医疗队员的责任，最初卒中患者需要经常监测(如每月)，直到血压达标，并确定最佳治疗加拿大卒中最佳实践建议：卒中的二级预防指南2017卒中二级预防的血压管理•理想的长期血压目标仍不确定。如果不存在过度降压的不良反应，那么目标收缩压130mmHg可能比目标收缩压为140mmHg更好，特别是对于小血管疾病引起卒中的患者12345•临床血压140/90mmHg的所有卒中和TIA患者，应该开始或加强长期降压治疗•对于卒中或TIA的患者，在出院前应开始或加强降压治疗，如果患者没有入院治疗，则应在TIA后立即进行降压治疗•ARB、ACEI、CCB和噻嗪类利尿剂均可用于降压治疗。除非患者有缺血性心脏病，否则β-受体阻滞剂不应该作为一线药物•收缩压为120-140mmHg且未接受治疗的患者，开始降压治疗是合理的，使用双重(ACEI/利尿剂)治疗有最佳证据澳大利亚卒中管理临床指南2017台湾高血压管理指南2017•既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，发病数天后如果收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，应启动降压治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）；对于血压＜140/90mmHg的患者，其降压获益并不明确（Ⅱ级推荐，B级证据）•既往有高血压病史且长期接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，如果没有绝对禁忌，发病数天后应重新启动降压治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）脑梗死二级预防血压管理中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014•由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%~99%）导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐收缩压降至140mmHg以下，舒张压降至90mmHg以下（Ⅱ级推荐，B级证据）。由于低血流动力学原因导致的脑卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响（Ⅳ级推荐，D级证据）•降压药物种类和剂量的选择及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者3方面因素（Ⅱ级推荐，B级证据）脑梗死二级预防血压管理中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014脑卒中二级预防中的血压管理•需要从用药依从性、药物副反应和经济费用等因素综合考虑个体化的抗高