急性脑卒中患者医疗救治绿色通道

神经内科李文丽急性脑卒中患者医疗救治绿色通道卒中——危害严重的全球性问题LancetNeurol.2009;8(4):345-354.我国是卒中大国我国居民死因第一位——脑卒中•2009年6月21日，卫生部正式启动了脑卒中筛查与防治这项项重大的国民保健工程。•2011年我院被指定为卫生部脑卒中筛查与防治基地医院，2013年始多家乡镇社区开展了脑卒中高危人群筛查和干预工作。•急性缺血性脑卒中（脑梗死）占全部脑卒中的60-80%。•急性脑梗死每分钟死亡190万个脑细胞，随时间的延长，脑梗死面积扩大，症状加重。•溶栓治疗------目前最有效的恢复血流的措施。卫计委急性脑卒中患者医疗救助技术方案2015中国急性缺血性脑卒中患者诊治指南2014中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2014急性缺血性脑卒中绿色通道流程的制定中国卒中中心建设指南2015赤峰市医院急性缺血性脑卒中绿色通道流程图急性缺血性脑卒中溶栓治疗目标时间首诊医师接诊10分钟接诊→CT扫描25分钟接诊→读CT45分钟接诊→化验出具结果35分钟接诊→静脉溶栓治疗开始60分钟无禁忌首诊医师怀疑急性缺血性脑卒中（前循环＜6小时，后循环＜22小时）急查血常规+血型+凝血四项+电解质+肝肾功+血糖急诊CT检查常规治疗签署静脉/动脉溶栓知情同意书书签署血管内治疗知情同意书转入神经内科病房神经内科专业医师评估（包括化验结果追踪）诊断急性缺血性脑卒中有禁忌发病6h发病＞6小时通知介入科完善术前准备血管内介入治疗静脉/动脉溶栓静脉溶栓后病情无改善或加重（除外出血）签署血管内治疗知情同意书进入绿色通道道＞5h+多模CT/MR绿色通道多科协作•120急救中心—院前识别、院前急救•急诊科、导诊室、急诊收费处•神经内外门诊、病房•检验科、CT室•介入科•时间内、外药房救护车转运流程目标：•1.在患者或家属知情同意下，快速、准确地将患者转送至可行急诊静脉溶栓的医院；•2.进行院前急救处理；•3.预先电话通知院前信息给目标医院。技术要点1.对怀疑卒中的患者急救调度指挥中心应尽可能在最短时间内派出配有合适的装备和人员的救护车；2.指导患者自救，救护车尽快到达；3.评估生命体征，施行现场急救；4.到达后10分钟内完成院前评分(FAST评分)；5.维持生命体征稳定，监测血压，测血糖，做心电图，记录最后目测评估正常时间，必要时可给予吸氧、心电监护、保持呼吸道通畅、开放静脉通道给予生理盐水等；6.优先转运至最近的、有急诊静脉溶栓资质的医院7.预先通知转运医院急诊，利用相关的微信公众平台、车载系统等形式传输院前卒中评分等院前信息至目标医院；8.拨打医院专用电话，联系进行确认，通知其估计到达时间及患者基本信息，为预约CT、溶栓药物及卒中小组接诊作前期准备，转运患者至目标医院急诊科；9.与首诊医师交接患者信息资料，并签字确认。疑似卒中患者的院前评估和管理推荐不推荐畅通和管理气道、呼吸和循环不要降血压，除非病情需要启动心脏监护吸氧，保持氧饱和度94%建立静脉通道避免给予过量静脉输液测定血糖并给予相应治疗避免给予非低血糖患者含糖液体不要经口给药（保持禁食）确定发病时间或最后看起来正常的时间，获得家庭联系信息，最好是手机号分诊并快速转运到最近的合适的卒中医院不要因为院前处理而延误转运通知医院准备接受卒中患者120考核要点•1.患者呼叫至急救系统接听电话的时间；•2.急救系统接听呼叫电话至派出救护车辆的时间；•3.救护车组收到出车指令至出发的时间；•4.患者呼叫至救护车到达时间；•5.院前卒中评分、最后看起来正常时间记录完成的比例，10分钟内完成；•6.送至可行急诊静脉溶栓治疗医院的比例；急性脑卒中患者信息登记（120填写）（前循环＜6h、后循环＜22h）•患者姓名：性别：男女年龄：岁•住址：联系电话：•患者呼叫的时间：年月日时分•急救系统接听电话时间：日时分•急救系统派出救护车辆的时间：日时分•救护车组收到出车指令的时间：日时分•救护车组出发的时间；日时分•救护车到达时间：日时分•院前卒中评分(FAST)：分（共4分）•最后看起来正常时间：日时分•完成上述两项的时间：日时分•血压：/mmHg血糖：mmol/L•心电图：做未做•送至可行急诊静脉溶栓治疗医院是否（原因）急诊科处理流程•目标•1.启动院内静脉溶栓的绿色通道；•2.确认/排除卒中诊断；•3.完善早期静脉溶栓治疗的前期准备。脑卒中的鉴别诊断要点疾病名称鉴别要点心因性疾病没有脑神经异常，神经学表现不符合血管分布，查体不符痫性发作痫性发作史，有目击的痫性发作，发作后期低血糖糖尿病史，血糖低，意识水平下降有先兆的偏头痛（复杂性偏头痛）类似事件的病史，前驱先兆，头痛高血压脑病头痛，谵妄，血压显著升高，脑水肿，痫性发作Wernicke脑病酗酒史，共济失调，眼肌麻痹，意识模糊中枢神经系统脓肿药物滥用史，心内膜炎，医用装置植入伴发热中枢神经系统肿瘤症状逐渐加重，其他原发性恶性病变，以痫性发作起病药物中毒锂盐、苯妥英、卡马西平首诊医师职责：1.完成与120交接，接管救护车送诊患者的院前急救信息；2.精要查体，初筛进入绿色通道患者，初诊时间控制在10分钟之内。3.开具头CT申请单。4.开具化验单：血常规+血型+凝血四项+INR+肝肾功能+血糖+电解质。5.填写患者相应资料信息。6.告知患者家属携绿色通行卡缴费。7.通知导诊的陪检人员陪同患者抽血、送检及行头CT检查。8.确认缺血性脑卒中，联系神经内科病房，填写住院卡。陪检人员职责：1.接电话后第一时间到达患者所在之处。2.接管患者相关信息资料。3.带患者抽血（急/门诊患者在急诊科抽血）并送检。4.带患者去行头CT检查。5.填写患者相关资料信息并请检查/检验人员确认。6.头CT检查结束，携带CT片返回首诊处。7.带领患者办理住院并送至神经内科病房，完成患者及患者资料交接手续。8.协助患者家属追踪患者化验结果。急诊科考核要点•1.疑似卒中患者就诊途径及比例；•2.建立院内静脉溶栓的绿色通道；•3.急诊接诊到头颅CT报告时间，及头颅CT25分钟的比例；•4.急诊室救治时间。急性脑卒中患者信息登记（急诊内科填写）（前循环＜6h、后循环＜22h）•患者姓名：性别：男女年龄：岁住址：联系电话：•患者就诊途径：120打车•发病时间：年月日时分就诊时间：年月日时分•拟检项目：(1)血常规、血型、凝血四项+INR、肝肾功能、离子血糖(2)头CT•接诊医师签名：•陪/送检护士签名：•（以下时间为陪检护士填写）•化验标本接收时间：时分接收人签名：•头CT接诊时间：时分接诊医师签名：•头CT完成时间：时分•缺血性卒中确认时间：时分接诊医师签名：•离开急诊室时间：日时分•患者到达病房时间：时分•神经内科接诊医师签名：•化验结果出具时间：时分卒中小组评估流程•目标•1.卒中小组接触到患者时间，卒中小组接触到患者时间10分钟的比例；•2.确认/排除卒中诊断；•3.接诊到化验报告时间35分钟的比例；•4.及早启动早期静脉溶栓治疗。神经内科病房接诊医师职责：1.完成患者及资料交接，再次评估患者，填写溶栓相关表单。2.符合静脉溶栓的患者，请示上级医师后尽快进入静脉溶栓流程。3.符合血管内治疗时间窗的，联系并亲随患者行多模CT/MR检查。4.上传影像学信息至神经内科微信群，确认下一步治疗方案。5.做好溶栓前或血管内治疗前准备工作，包括各种表单的填写。6.负责静脉溶栓及病情监护，按时进行病情评估并记录。7.负责血管内治疗后患者的监护及病情评估并记录。8.保管患者相关资料，定期随访。卒中小组考核要点1.卒中小组接到急诊电话到接触患者的时间；2.卒中小组接触患者到给予静脉溶栓的比例；3.平均启动静脉药物溶栓的时间，接诊到静脉溶栓小于60分钟的比例。4.溶栓治疗占全部急性缺血性卒中患者的比例；5.D2N时间（入门到溶栓时间），D2N60分钟比例；6.溶栓后不同类型颅内出血和全身其他系统出血的比例。出血性卒中的病因评价1.寻找病史中未述及的外伤证据，尤其是意识状态欠佳患者Battle征，熊猫眼，眶部出血面部、颅骨或颈椎骨折CT示额极、枕极或颞部多灶性出血2.寻找潜在出血素质的证据既往服用溶栓药物、抗凝药物、抗血小板聚集药物史既往出血性疾病病史或家族史身体其他部位出血证据动脉瘤家族史临床表现为严重头痛而无其他症状神经功能缺失症状：一侧动眼神经麻痹、下肢轻瘫、轻偏瘫或失语CT示出血：出血仅限于蛛网膜下腔或蛛网膜下腔内的局部血肿蛛网膜下腔出血局限于中脑环池可能并非动脉瘤破裂所致MRI或增强CT可发现大动脉瘤考虑行DSA、MRA或CTA行TCD监测血管痉挛继发的血流速度改变3.寻找颅内动脉瘤的证据头痛或痫性发作史颅内或颈部血管杂音听诊，尤其是年轻患者出血可位于任何部位，但尤以脑叶白质多见MRI以及增强CT可见供血/引流血管无需立即动脉造影，除非计划行外科血肿清除4.寻找血管畸形的证据高血压可为颅内出血的重要原因，但血压升高可继发于出血性卒中寻找高血压性视网膜病变、肾功能障碍或左室肥厚的证据寻找急性重症高血压的医疗原因对于年轻女性考虑子痫或妊娠，行妊娩试验5.寻找高血压的证据老年患者CT见多发脑叶出血提示淀粉样血管病既往阿尔茨海默病史的老年患者脑出血病因通常为淀粉样血管病CT显示矢状窦旁多发出血提示静脉窦血栓出血周围大量水肿提示肿瘤6.寻找其他病因急性脑卒中救治检点表•120考核指标•急诊科考核指标•医技科室考核指标•神经内科考核指标•神经外科考核指标120考核指标编号姓名性别年龄（岁）联系电话身份证号码记录院前卒中评分记录最后看起来正常时间10分钟内完成前两项考核内容1□是□否□是□否□是□否2□是□否□是□否□是□否3□是□否□是□否□是□否4□是□否□是□否□是□否5□是□否□是□否□是□否6□是□否□是□否□是□否7□是□否□是□否□是□否8□是□否□是□否□是□否9□是□否□是□否□是□否10□是□否□是□否□是□否11□是□否□是□否□是□否12□是□否□是□否□是□否13□是□否□是□否□是□否14□是□否□是□否□是□否15□是□否□是□否□是□否16□是□否□是□否□是□否17□是□否□是□否□是□否18□是□否□是□否□是□否完成比例急诊科考核指标编号姓名ID号住院号记录疑似卒中患者就诊途径记录最后看起来正常时间10min内开具头CT检查单10min内开具化验申请单30min内通知神经内科病房1□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否2□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否3□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否4□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否5□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否6□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否7□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否8□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否9□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否10□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否11□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否12□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否13□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否14□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否15□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否16□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否17□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否18□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否完成比例医技科室考核指标编号姓名ID号住院号接到申请单后15min内完成头CT检查并出具临时报告接到申请单后25min内出具化验报告接到电话通知后60min内完成多模CT/MR并出具临时报告1□是□否□是□否□是□否2□是□否□是□否□是□否3□是□否□是□否□是□否4□是□否□是□否□是□否5□是□否□是□否□是□否6□是□否□是□否□是□否7□是□否□是□否□是□否8□是□否□是□否□是□否9□是□否□是□否□是□否10□是□否□是□否□是□否11□是□否□是□否□是□否12□是□否□是□否□是□否13□是□否□是□否□是□否14□是