心血管介入治疗护理

心血管介入治疗护理•常见介入治疗•护理介入治疗•起搏器植入•冠状动脉造影•射频消融起搏器植入术•人工心脏起搏：是通过人工心脏起搏器发放脉冲电流，通过导线和电极的传导刺激心肌，使之兴奋和收缩，从而替代正常心脏起搏点，控制心脏按脉冲电流的频率有效地搏动。•分类临时起搏器埋藏式起搏单腔：AAI，VVI双腔：DDD特殊ICD（埋藏式心律转复除颤器）CRT（心脏再同步化治疗），CRT-D什么是起搏器•起搏器其实由两部分组成：脉冲发生器：一个内含电路和长效电池，体积较小的钛壳；导线：一段绝缘电线什么是起搏器？起搏器的特征大小：如男式手表重量：20-80克外壳：钛金属控制：程控仪遥控起搏器类型•非生理性起搏器单腔VVI起搏•生理性起搏器心房起搏DDD起搏频率适应性起搏器单腔起搏：一根导线安置在心房或心室•一根导线安置在心房•一根导线安置在心室两个导线的双腔起搏系统北美和英国起搏及心电生理学会代码I起搏的心腔II感知心腔III对感知的反应IV程控功能频率适应V抗快速心率失常功能V:心室V:心室T:触发P:频率和/或输出程控P:起搏A:心房A:心房I:抑制M:频率、输出、灵敏度、方式等多项程控S:电击（转复/除颤）D:双腔(A+V)D:双腔(A+V)D:双重(T+I)C:通讯遥测D:双(P+S)O:无O:无O:无R:频率调整O:无S:单腔(A或V)S:单腔(A或V)O:无锁骨下动脉锁骨下静脉头静脉主动脉肺动脉颈外静脉颈内静脉上腔静脉下腔静脉膈肌肺起搏器植入1）永久起搏器植入适应症1）心脏传导阻滞：完全性房室传导阻滞、二度Ⅱ型房室传导阻滞、双侧分支和三分支传导阻滞、伴有心动过缓引起的症状尤其有阿-斯综合征发作或心力衰竭者。•2）病态窦房结综合征心室率极慢引起心力衰竭、黑矇、晕厥或心绞痛，伴有心动过缓-心动过速综合征者。•3）反复发作的颈动脉窦性昏厥和/或心室停搏。•4）异位快速心律失常，药物治疗无效者，应用抗心动过速起搏器或自动复律除颤器。（2）临时起搏器植入适应症：•1）可逆病因导致的有血流动力学障碍的心动过缓，如急性心肌梗死、急性心肌炎、电解质紊乱、药物过量等。•2）外科手术前后的“保护性”应用（防止发生心动过缓）。•3）心脏病的诊断包括快速起搏负荷试验，协助进行心脏电生理检查。埋藏式起搏器的安置•病人仰卧在造影台上，常规皮肤消毒后，穿刺针从锁骨下静脉区（锁骨中点下方紧贴锁骨刺入）插入静脉，然后经针头送入导引钢丝，退出针头。将一个带有塑料鞘的扩张管套上钢丝插入，退出扩张管。鞘留在静脉内。送入心室电极、心房电极，然后将鞘退出。起搏满意后固定电极导线，固定起搏器，缝合伤口。冠状动脉造影术•是将导管经主动脉依次选择性地送入左、右冠状动脉开口处，并注射造影剂，从而显示冠状动脉的走行和病变的一种心血管造影方法。•是目前诊断冠心病最为可靠的方法。左心室造影•可定性判断有无心室壁运动异常，有无心室壁瘤形成，还可借左室造影计算左室收缩末期容量、左室舒张末期容量、每搏输出量、左室射血分数、心排血量和心排指数等，还可对室壁运动进行定量分析冠状动脉介入术•冠心病介入治疗(percutaneouscoronaryintervention,PCI)是指对冠心病患者的狭窄冠状动脉实施的经皮冠状动脉内球囊成形术、支架置入术等冠脉内治疗的总称概念•PCI术包括两大步骤：1.诊断性的冠状动脉造影术2.冠脉内治疗术•PCI术发展经历三个阶段：1.单纯的球囊扩张术(PTCA)，1977.92.裸金属支架(BMS)置入术,19883.药物洗脱支架(DES)置入术,2000冠脉介入治疗PTCA冠脉内支架植入旋切术定向切除术抽吸术激光血管成形术冠心病介入治疗适应证1.急性冠脉综合征----不稳定性心绞痛、NSTEMI和STEMI2.缺血性心肌病，经系列检查提示梗死区有存活心肌3.稳定性心绞痛经正规抗缺血治疗，心肌缺血发作频繁，或转成不稳定状态常用英语缩写•CAG冠状动脉造影检查术•PTCA经皮冠状动脉腔内成形术•Stent冠状动脉腔内支架植入术•PCI冠状动脉介入治疗术•LV左心室造影冠脉造影术的基本过程•患者平卧导管床•选择穿刺部位---桡动脉、股动脉•常规消毒•成功穿刺血管•0.035’’导引钢丝引导下，送入造影导管分别至左右冠状动脉开口，选择不同的体位分别行选择性的冠状动脉造影术PCI术的基本过程•0.035’’导引钢丝引导下，送入导引导管至预行介入治疗冠状动脉开口，沿导引导管送入0.014’’PTCA导丝，调整导丝使其通过病变至血管的远段，沿导丝送球囊扩张病变，而后置入与病变相匹配的支架。EPS—心脏电生理检查是利用心脏电刺激技术和记录心内电图明确心律失常的心病机制及其严重程度和实施射频消融手术前应进行的详细检查。心脏电生理检查适应证缓慢性心律失常快速性心律失常指导药物治疗指导非药物治疗:RFCAICDPMCSHisRVAHRA电生理检查的导管放置冠状静脉窦电极（右颈内，锁骨下静脉）--左心激动顺序希氏束电极（股静脉）--间隔部激动顺序Halo或高右房电极（股静脉）--右心激动顺序心房或心室起搏电极（股静脉）--模拟激动顺序射频消融治疗快速心律失常导管消融能源分类直流电消融----过去首选化学消融----现在仅用于HCM射频消融----目前首选微波消融激光消融冷凝消融超声消融试验阶段射频消融治疗快速心律失常适应症室上速（AVNRT、AVRT）房速（AT）房扑（AF）房颤（Af）左室特发性室速（ILVT）器质性心脏病的室速不适当窦速PFCA—射频消融术原理：射频(RF)是一种在消融导管顶端和皮肤电极之间产生的电能（频率100--2000kHz），根据输出功率和波形的不同，可以手术切割、止血、干燥组织治疗心律失常射频电流（低频率）经过心肌表面因阻抗而产热能，超过50°（理想60°-70°），会导致热损伤（脱水、凝固性坏死），60秒钟就产生永久性坏死,以破坏心动过速病灶及折返途径，达到根治或控制心律失常发作消融导管：普通消融导管冷盐水灌注消融导管术前护理术前护理比较起搏器冠脉造影射频消融禁食一般：无须禁食无须禁食一般：无须禁食ICD、CRTD需禁食6-8小时（注）房颤：8h药物停抗凝药物未长期服用抗凝药物者予大剂量冲击疗法一般射频术前暂停抗心律失常药阵发房颤术前4天开始皮下注射低分子肝素Bid，术前12小时停用。持续性或慢性房颤患者，院外服用华发令入院后继续服用至术前4天停用，改用低分子肝素同上。备皮双侧锁骨上下及腋窝双侧腹股沟、会阴部观察足背动脉（手）双侧腹股沟、会阴部双侧锁骨上下及腋窝不需要禁食者：不可过饱，禁饮牛奶等胀气的食物，术日晨尽量能排便一次介入治疗术中监护•心理疏导•心电监护及血压监测•保证静脉输液通畅•备好急救药品：硝酸甘油、多巴胺、阿托品、肾上腺素、激素•除颤器完好备用•供氧系统•及时更换造影剂手术日排空膀胱确认无活动假牙无金属饰物通知医生开术后医嘱准备下一个手术病人确认皮试结果浅静脉留置针术前抗生素（糖尿病人BS一次）再次确认介入评估单是否完善确认皮试及术前用药有无签字携病历护送病人至导管室，与导管室护士交接班护送病人返回病房安置病人卧位测血压，肢体制动与责任护士交接术日晨测生命体征更换手术衣裤可服早餐药介入交接内容起搏器冠脉造影射频消融起搏器种类切口情况起搏频率如更换是否更换导线造影结果（是否行PTCAStent术，支架个数及位置）造影剂使用量穿刺处情况术中情况尿量、输液量病人情况电生理是否诱发成功，种类消融是否成功穿刺处情况术后护理—起搏器植入安置卧位，指导肢体制动沙袋压迫6h测血压心电图心电监护遵医嘱用药观察切口及全身情况术后一天换药一周内安排胸片7d拆线，联系DCG根据起搏器类型指导卧床时间，VVI,单腔ICD6h；DDD,AAI,CRT,双腔ICD24h，更换起搏器不换电极或更换的是心室电极6h，心房电极24h术后护理—冠脉造影（桡动脉）安置卧位观察伤口肢体制动做心电图指导宣教观察伤口予松宽胶布一圈伤口护理肢体制动3d4hstent根据医嘱皮下注射低分子肝素记尿量术后护理—冠脉造影（股动脉）•CAG•PCI肢体制动做心电图指导宣教取沙袋取宽胶布卧床12h安置卧位观察伤口足背动脉术后即可拔除鞘管沙袋压迫4h左右可拔鞘沙袋压迫取沙袋取宽胶布制动12h卧床24h6h6h2h2h1~2h或根据医嘱皮下注射低分子肝素记尿量根据医嘱用药补液、消炎第2日晨伤口护理（注）活动指导术后护理-射频消融术安置卧位，指导肢体制动沙袋压迫6h测血压第2日晨伤口护理遵医嘱用药观察切口及全身情况心电图心电监护2h制动12h6h取宽胶布取沙袋活动指导房颤术后护理•监测意识、心律、心率、血压•心超检查：有无心包积液•抗凝治疗：术后3天皮下注射低分子肝素，3天后服用华法令，抗凝治疗1个月，定期复查INR（每周），维持INR在2.0～3.0，注意有无出血倾向、皮肤淤斑、鼻衄及牙龈出血等情况•术后冷流质饮食1天，2周内进温凉软食，避免进食过热、过硬的食物，以免损伤食管。（食管和左心房紧贴着以免造成食管左房漏)•戒烟、酒、咖啡。术后宣教•活动•饮食：卧床期间禁食油腻、辛辣等难消化食物，避免产酸产气食物，如牛奶、豆制品、甜饮料等，预防低血压，手术后即可进食、饮水，绝对不可因怕在床上大小便而不饮水、不进食。•用药起搏支架：拜阿司匹0.3（1~3月）后0.1终身服用；波利维75mg至少1年；他汀类（肝功能）终身服用射频：拜阿司匹1~3月常见术后症状及护理•（1）腹胀。大部分病人术后都会出现。原因有卧床引起胃肠蠕动减慢，进食不易消化食物，手术消毒时受凉等，应给予腹部保暖、腹部热敷及腹部按摩，严重腹胀时，可用药物或肛管排气缓解症状。•（2）腰痛。医院的病床较硬或床垫过软，卧床时间较长会出现腰痛，此外，年龄较大的病人，多数合并骨质增生和腰椎病变。可定时做腰部按摩可以缓解腰痛症，必要时使用止痛剂、镇静剂。•（3）失眠。介入术后失眠原因有精神紧张、长时间卧床身体不舒服、探视人员多等。可以通过自我精神调整、减少探视、保持环境安静解决，必要时可以使用镇静剂。•（4）排尿困难。原因有术前未能很好的训练床上使用便器，以及术后要求绝对卧床引起。可采用诱导排尿的方法，必要时行导尿术。术后补液•按医嘱补液，常规先输林格液，根据心功能情况调节输液速度，以促进造影剂排泄。•如有维持泵针，注意安排维持大量。•除输液外鼓励患者尽量饮水，以促进造影剂排泄，但不可勉强。拔鞘护理---血管迷走反射•床边监护，观察面色、心电监护、血压等情况。•需要时局部用利多卡因麻醉，减轻疼痛刺激。•相关因素：与疼痛、紧张、脱水等因素有关。表现为不同程度的胸闷、头晕、恶心、便意、面色苍白、出冷汗、血压心率下降等。•出现血管迷走神经反射时，给予阿托品针0.5~1mg静脉注射、快速补液、暂停硝酸酯类药物、心理安慰等措施。术后并发症安置人工心脏起搏器的并发症•1）电极移位，起搏失效•2）局部切口感染•3)囊袋出血•4)电极断裂•5)胸壁、膈肌或腹壁肌肉跳动•6)起搏器综合征•7)血栓栓塞（一）、电极脱位•多发生在术后48小时内,与过早下床、上肢活动等有关,应让患者平卧位休息。并嘱患者术后早期头、颈及手术侧肢体要少活动，避免右侧卧位，防止牵拉起搏电极。1个月内上肢不要过度外展或上举,注意保持大便通畅,避免排便用力引起电极脱位。此外,放便器和更换床单时均应注意患者体位,动作轻柔,以防发生电极脱位。术后加强对心律及心率的观察。（二）局部切口感染•多发生在术后2～4天。应采取的措施是:①术前认真备皮,严格导管室空气消毒及皮肤消毒;②术中严格无菌操作;③术后保持局部皮肤清洁干燥,注意观察切口及时换药;④术后3天内监测体温、脉搏、呼吸、血压,常规使用抗生素3天。一旦发现体温升高、切口红肿、发热、疼痛，应及时处理，定时换药，密切观察。（三）囊袋出血•护理措施:①配合医生完善各项辅助检查,特别是术前出、凝血时间的检查。②提醒医生术前停用抗凝剂。③术后皮囊部位予0.5kg砂袋压迫4～6小时,用砂袋压迫