血糖波动的危害及其临床意义

血糖波动的危害及其临床意义主要内容血糖波动定义及机制血糖波动的临床意义改善血糖波动的方法案例分享血糖波动定义及机制血糖控制指标空腹血糖餐后血糖糖化血红蛋白(HbA1c)血糖波动水平——单位时间内血糖波动的水平正常人24小时血糖波动谱早餐午餐晚餐PolonskyKS,etal.JClinInvest1988,81:442-448糖尿病患者较正常糖耐量者血糖波动幅度更大ServiceFJ,etal.Diabetologia,2001,44:1215-1220.180:004:008:0012:0016:0020:00时间血糖(mmol/L)246810121416平均血糖5.5mmol/lT2DMNGR平均血糖12mmol/l早餐午餐晚餐0246810121416180:004:008:0012:0016:0020:00时间血糖（mmol/l)不同糖耐量者24小时动态血糖谱糖尿病患者糖耐量减退者糖耐量正常者不同程度的SD：HbA1c水平相同R.Derretal.DiabetesCare2003,26:2728-2733HbA1c=6.7%SD=61mg/dl(3.4mmol)HbA1c=6.6%SD=20mg/dl(1.1mmol)血糖波动的评估方法日内血糖波动的评估参数标准差(SDGB)、血糖曲线下面积、日内最大和最小血糖值之差(LAGE)、平均血糖水平(MBG)、平均血糖波动幅度(MAGE)等日间血糖波动的评估参数空腹血糖变异值(CV-FPG)、日间血糖平均绝对差(MODD)等餐后血糖波动的评估参数平均进餐波动指数(MIME)、餐后血糖曲线下面积(IAUC)等微量白蛋白尿大量白蛋白尿蛋白尿终末期肾病Dzau,Braunwald.AmHeartJ1991;121:1244心肌梗死卒中心肌重构心室扩张认知功能障碍充血性心衰继发卒中终末期心脏病大脑损害/痴呆心脑血管死亡血糖波动对微血管和大血管的影响血糖波动内皮功能障碍LVH动脉粥样硬化血糖波动对糖尿病并发症发生发展影响的机制糖尿病高血糖FFA升高胰岛素抵抗氧化应激、PKC活化、RAGE活化血栓、炎症反应、内皮功能紊乱血糖波动糖尿病并发症HirschIB,etal.JDiabetesComplications2005;19:178-181.RissoA.etal.AmJPhysiolEndocrinolMetab2001,281:E924-30p0.0101020304050第7天第14天90mg/dl360mg/dl90/360mg/dl内皮细胞凋亡的比例p0.05p0.05p0.05p0.01（M±SD，各n=6）正常葡萄糖(90mg/dL)高葡萄糖(360mg/dL)波动性葡萄糖(90/360mg/dL)箭头所示为崩解的血管内皮细胞血管内皮细胞的形态学分析间歇性高葡萄糖增加人脐静脉内皮细胞凋亡正常葡萄糖（90mg/dL）高葡萄糖（360mg/dL）波动性葡萄糖（90/360mg/dL）14日血糖波动的临床意义日内血糖波动危害尿8-isoPGF2α排泄率与平均血糖波动幅度和餐后血糖曲线下面积相关(*P0.001)MonnierL,etal.JAMA2006,295:1681-1687尿8-异前列腺素F2α（8-isoPGF2α）与血糖控制指标相关系数HbA1c血糖平均值(mg/dl)餐后血糖曲线下面积(mg/dl·h)平均血糖波动幅度(mg/dl)0.0610.2180.547*0.863**平均血糖波动幅度(mg/dl)尿8-IsoPGF2α排泄率(pg/mg)12001000800600400200020406080100120140R=0.863,P0.001血糖波动幅度与氧化应激密切相关糖尿病患者24小时血糖变化（CGMS）前臂血流量峰值和前臂血流速率与血浆葡萄糖峰值和餐后血糖波幅呈显著负相关血糖波动幅度与内皮功能紊乱相关ShimabukuroM,etal.JClinEndocrinolMetab2006,91:837-42日间血糖波动的危害空腹血糖变异值与全因死亡率随着空腹血糖变异值增加，全因死亡率也逐步升高0.10.51.01.52.02.53.0平均空腹血糖值中1/3组与下1/3组比较上1/3组与下1/3组比较空腹血糖变异值中1/3组与下1/3组比较上1/3组与下1/3组比较p=0.148p0.0011.67（1.30-2.14）1.68（1.29-2.18）0.89（0.70-1.14）1.12（0.87-1.45）MuggeoM,etal.DiabetesCare2000,23:45–50.空腹血糖变异值与心血管疾病死亡率MuggeoM,etal.DiabetesCare2000,23:45–50.随着空腹血糖变异值增加，心血管疾病死亡率也逐步升高0.10.51.01.52.02.53.0平均空腹血糖值中1/3组与下1/3组比较上1/3组与下1/3组比较空腹血糖变异值中1/3组与下1/3组比较上1/3组与下1/3组比较p=0.444p=0.0190.85（0.58-1.24）1.07（0.71-1.6）1.73（1.18-2.55）1.53（1.00-2.33）餐后血糖波动危害血糖浓度(μmol/L)0.711.510.08.44.4餐后(日间)监测期56789101112131415024681012141618202224空腹(晚间)早餐糖尿病患病年限(年)HbA1c平均值(%)6.598to97to86.5to7餐后血糖异常先于空腹血糖异常Monnier,etal.DiabetesCare2007,30:263（小时）微血管并发症与餐后血糖－Kumamoto研究发病率（/100病人年）121086420100140180220260300餐后2小时血糖(mg/dl)Ohkubo,etal.DiabetResClinPractice1995,28:103–117121086420100140180220300发病率（/100病人年）餐后2小时血糖(mg/dl)糖尿病肾病糖尿病视网膜病变260餐后高血糖与颈动脉内中膜厚度颈动脉中层厚度与各参数之间的相关性HanefeldM,etal.Atherosclerosis1999,144:229-235DECODEStudyGroup.Lancet1999;354:617-621.HazardratioFastingPlasmaGlucose(mM)2-hPlasmaGlucose(mM)0126.16.1-6.97.07.87.8-11.011.1DECODEStudy:RelativeRiskofMortalityDECODEStudy:RelativeRiskofMortalityIncreasedwithIncreasing2IncreasedwithIncreasing2--HrGlucoseLevelHrGlucoseLevelDECODEStudyGroup.Lancet1999;354:617-621.危险比率012空腹血糖(mM)6.16.1-6.97.07.87.8-11.011.1负荷后高血糖与增加死亡风险相关－DECODE研究DECODE:DiabetesEpidemiology:CollaborativeanalysisOfDiagnosticcriteriainEurope4BalkauBetal.DiabetesCare19985HanefeldMetal.Diabetologia19966Barrett-ConnorEetal.DiabetesCare19987DonahueR.Diabetes19871DECODEStudyGroup.Lancet19992ShawJetal.Diabetologia19993TominagaMetal.DiabetesCare1999多项研究证实：餐后高血糖与心血管危险密切相关DECODE19991太平洋和印度洋19992Funagata糖尿病研究19993白厅、巴黎和赫尔辛基研究19984糖尿病干预研究19965Rancho–Bernardo研究19986檀香山心脏计划19877餐后高血糖CVD死亡改善血糖波动的方法自我血糖检测（SMBG）饮食药物•糖苷酶抑制剂•格列奈类•胰岛素（速效、短效、预混）评价血浆葡萄糖水平的方法自我血糖监测（SMBG）动态血糖监测（CGM）血浆1，5－脱水葡萄糖醇（1，5－AG）YamanouchiT,etal.Lancet1996;347:1514-1518所推荐的患者:1型糖尿病(T1DM)患者使用胰岛素治疗的2型糖尿病(T2DM)患者不使用胰岛素治疗的2型糖尿病患者ADA1那些采用每天3次胰岛素注射治疗的患者每天应该至少进行3次自我血糖监测有助于达到血糖控制目标，但最佳监测频率目前尚不可知AADE2所有糖尿病患者都能从自我血糖监测中获得益处IDF3正在使用正在使用临床医师必须决定进行自我血糖监测是否适当WHO4所有糖尿病患者应该尽可能使血糖维持在接近正常水平，1型糖尿病患者只有通过进行自我血糖监测才能达到上述目标国际上所推荐的关于自我血糖监测的适用人群1.ADA.DiabetesCare2007;30:S4–41.2.AADE.DiabetesEduc2006;32:835–6,844–7.3.IDF.=B7462CCB-3A4C-472C-80E4-710074D74AD34.WHO.自我血糖监测与HbA1cJansenJP,etal.CurrMedResOpin2006,22:671-681DifferenceinHbA1cReduction-3.00-2.00-1.000.001.002.003.000.40(0.13,0.67)0.46(0.14,0.78)1.55(0.31,2.79)0.69(-0.69,2.07)-0.14(-0.84,0.56)0.40(-0.05,0.85)0.45(0.28,0.61)0.45(0.26,0.65)0.23(-0.57,1.03)0.84(1.35,0.33)Estey,1990Guerci,2003Schwedes,2002Jaber,1996Muchmore,1994Fontbonne,1989FIXEDEFFECTSRANDOMEFFECTSKwon,2004Davidson,2004FavorsNon-SMBGFavorsSMBGWMD(95%CI)增加自我血糖监测频率能改善不使用胰岛素治疗的2型糖尿病患者的血糖控制KarterAJ,etal.DiabetesCare2006;29:1757–63.0.40.20-0.2-0.4-0.6-0.80.20-0.2-0.4-0.6-0.8-1.0-1.20.50.5–1.01.0–1.51.5–2.02.0–2.52.5–3.00.50.5–1.01.0–1.51.5–2.02.0–2.52.5–3.03.0–3.53.5–4.0HbA1c(%)改变HbA1c(%)改变不采用药物治疗的糖尿病患者(n=7,872)采用口服降糖药治疗的糖尿病患者(n=5,546)每天平均使用的血糖试纸数每天平均使用的血糖试纸数WeberC,etal.SwissMedWKLY2007,137:545-550372017241803876130870174664492711020004000600080001000012000欧元血糖监测糖尿病治疗糖尿病咨询并发症及外科治疗其他治疗NoSMBGSMBGn=5140n=5654在超过6.5年的时间间期,平均每个胰岛素治疗的糖尿病患者用在自我血糖监测上的平均开销是130欧元，而每个糖尿病患者的平均总开销是8253欧元自我血