西安市医疗保险定点医疗机构服务协议书

西安市医疗保险定点医疗机构服务协议书医疗机构编码医疗机构名称医疗机构等级医疗机构地址联系电话西安市社会保险管理中心印制年月日NO.—1—西安市医疗保险定点医疗机构服务协议书甲方：乙方：为加强医疗保险（含工伤保险、生育保险、离休医疗保障）工作管理，切实维护和保障参保职工、居民、离休人员（以下简称“参保人员”）的合法权益，规范医疗服务行为。根据《中华人民共和国社会保险法》及国家、省、市相关法律法规和政策，甲乙双方在自愿、平等、协商的基础上，就医疗保险医疗服务有关事宜签订如下协议：第一章总则第一条甲乙双方均应认真贯彻执行《西安市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（市政发〔1999〕138号）《西安市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（市政发〔2007〕141号）《西安市职工生育保险暂行办法》（市政发〔2006〕6号）《西安市工伤保险实施办法》（市政府令第23号）《西安市离休人员医疗保障实施细则》（市劳社字〔2002〕74号）《西安市城镇基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》（市人社发〔2016〕93号）《关于转发—2—当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（市人社函〔2019〕53号）和《关于做好国家组织药品集中采购和使用试点工作医保支付有关工作的通知》（市医保发〔2019〕3号）等相关规定。第二条甲方委托乙方承担下列医疗服务项目（序号处打“√”）1.城镇职工门诊；2.城镇居民门诊；3.大学生门诊；4.职工工伤医疗；5.离休人员医疗保障；6.城镇职工生育保险门诊；7.城镇职工生育保险住院；8.城镇职工普通住院，定额元；（）专科住院，定额元；9.城镇居民普通住院，定额元；（）专科住院，定额元；10.城镇职工、居民住院费用按项目结算，第项；1重症精神病（指精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执型精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍6种严重精神障碍疾病）2流行性出血热3艾滋病机会性感染11.城镇职工门诊特殊检查（治疗），第项；—3—1CT2SPECT3心脏彩色B超4核磁共振（MRI）5电子胃镜6宫腔镜7结肠镜8经颅彩色多普勒血管检查（TCD）9动态心电图10高压氧舱11体外射频治疗前列腺肥大12体外冲击波碎石1364层及以上螺旋CT冠脉成像12.城镇职工、居民门诊特殊病种，第项；1门诊白内障日间手术（限城镇职工）2恶性肿瘤门诊化疗3恶性肿瘤门诊放疗4慢性肾功能衰竭门诊血液透析5慢性丙型肝炎门诊使用干扰素治疗6强直性脊柱炎和类风湿关节炎门诊使用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白治疗7血友病门诊使用凝血因子Ⅷ等、重组人凝血因子Ⅶa、重组人凝血因子Ⅸ治疗8精神分裂症门诊使用帕利哌酮治疗13.城镇职工、居民单病种住院，第项。序号单病种名称限额结算标准（元）1冠状动脉支架置入术1个支架35000，每增加一个支架增加200002冠状动脉搭桥术500003安装（更换）心脏起搏器26000/单腔，45000/双腔4人工髋关节置换术35000/单侧，63000/双侧—4—5人工膝关节置换术40000/单侧，72000/双侧6人人工人工心脏瓣膜置换术500007脊柱内固定系统手术40000/1套，72000/2套8脑血管病变介入治疗500009心脏射频消融术2500010胸部肿瘤手术治疗3200011脑出血手术治疗2500012恶性肿瘤（含颅内良性肿瘤）手术治疗2500013重度烧伤治疗2000014肾移植治疗5000015肝移植治疗15000016急性坏死性胰腺炎3500017急（慢）性白血病及再生障碍性贫血3500018股骨粗隆间骨折切复内固定术1700019胫骨平台骨折切复内固定术1900020主动脉支架置入术90000第三条甲方的权利与义务1.指导乙方医疗保险管理办公室开展工作；2.按照规定对乙方进行协议管理，以年度考核、日常巡查、专项检查、投诉调查、委托第三方监管等多种方式对乙方履行服务协议情况进行监督管理;3.有权对乙方诊治参保人员的医疗费用进行核查，并要求乙方积极配合，提供所需的全部诊疗材料、账目清单及相关数据；4.向乙方宣传、解读医疗保险政策法规及配套文件；5.对乙方专职从事医疗保险工作人员进行业务培训；6.向乙方结算符合医疗保险支付范围的医疗费用；7.依据本协议和国家、省、市相关法律法规和政策对乙方—5—违约行为进行处理；8.协助乙方处理有关医疗保险其它事宜。第四条乙方的权利与义务1.认真执行医疗保险政策规定；2.加强医疗保险政策宣传，在显要位置悬挂定点医疗机构标牌，设立医保窗口、公布咨询电话、设置意见箱、公布医保有关政策规定、就医流程，公示诊疗项目、药品收费价格，并向参保人员提供医疗费用明细清单、结算清单及信息查询；3.根据国家、省、市相关法律法规，建立健全医疗保险管理服务机构，配备相应工作人员，并明确一名院级领导分管医疗保险工作；4.符合行业主管部门各项规章制度，做好医疗保险有关文件、材料、数据的保存工作；5.坚持“以病人为中心”的服务准则，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，努力减轻参保患者个人负担，切实维护参保人员利益；6.严格执行《西安市基本医疗保险诊疗项目目录》《西安市基本医疗保险医疗服务设施范围及标准》和《西安市基本医疗（工伤生育）保险药品目录》（以下简称《药品目录》）等有关规定；7.认真核对参保人员的基本信息，保证参保人、医疗保险卡（社会保障卡）、身份证（居民医保本、离休医保本）一致，城镇职工须留存身份证复印件；—6—8.准确、客观地提供工伤职工医疗期、旧伤复发、康复及安装、配置辅助器具的建议，如实出具诊断证明、病历和有关检查检验报告等资料；9.协助社会保险行政部门做好工伤认定调查工作;10.配合甲方对发生的医疗费用情况进行查询和审核，并提供所需的审核材料；11.对从事医疗保险工作人员进行业务培训。第二章医疗服务管理第五条乙方必须严格执行首诊负责制和出入院标准，不得将不符合入院标准的参保人员收治入院；不得诱导参保人员住院或以控制医疗费用为由故意导致参保人员二次返院治疗；不得推诿参保人员住院治疗。第六条严格执行《陕西省医疗服务项目价格》收费标准，不得重复收费或乱收费。第七条乙方接诊时应建立参保人员就诊登记备案制度，并严格执行我市医疗保险相关规定。第八条乙方在办理参保人员转诊时，应严格审批，按分级诊疗要求办理，属本级别医院诊疗能力范围内的不得转诊。市外转诊只有三级甲等医院有审批权，在办理时需填写《转诊审批表》，并报甲方核准备案。第九条工伤职工因旧伤复发、伤病关联或专科特殊治疗依—7—赖的，须由乙方出具诊断证明等相关资料，经市劳动能力鉴定中心确认，在甲方备案后到乙方就医治疗，医疗费用由甲方在规定范围内支付。工伤职工在工伤治疗期间因非工伤性疾病发生的医疗费用不享受工伤医疗待遇。第十条工伤职工伤情稳定后需进行康复性治疗的，乙方应在《工伤职工出院治疗意见》提出康复建议，经市劳动能力鉴定中心确认，并经甲方核准后，到定点康复机构进行康复性治疗。第十一条工伤职工需要安装、配置辅助器具的，由乙方提出建议，经市劳动能力鉴定中心确认，并到甲方备案后，到定点辅助器具配置机构安装、配置。第十二条参保人员在乙方就医发生医疗事故的，按照医疗事故管理办法处理，由于医疗事故及其后遗症所增加的医疗费用甲方不予支付。第三章诊疗项目管理第十三条乙方应详细记录参保人员在诊疗期间所做的各项检查和诊疗项目，超出医疗保险支付范围的，应告知并征得参保人员或家属同意，并填写《超医疗（工伤）保险服务范围医患协议书》。第十四条乙方对参保人员特殊检查（治疗）项目进行审批时，应严格审批程序、审批标准，控制特殊检查结果阳性率。—8—参保人员在其它医疗机构所做的检查结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。第十五条乙方为参保人员提供新开展的经行业主管部门批准的特殊诊疗项目，必须报甲方核准备案。未经备案的，不得列入医疗保险报销范围。第四章用药管理第十六条乙方应严格执行《药品目录》，达到要求的药品备药率，不得对参保人员随意使用《药品目录》以外的自费药品，如因病情需要确需使用时，须经主管医生提出，参保人员或家属同意，并填写《超医疗（工伤）保险服务范围医患协议书》。第十七条参保人员住院期间在门诊药房购药或持本院处方外购药品、白蛋白、新鲜全血及成份血的费用，乙方应纳入到本次住院费用中结算。第十八条工伤职工在门诊就医过程中，乙方应对工伤职工用药进行审核，并在其双联处方和门诊病历上加盖乙方审核专用章。第十九条乙方使用经行业主管部门审批的本院生产的院内制剂，需报甲方审批备案后，可列入医疗保险用药范围。乙方对参保职工使用院内制剂时，所使用制剂与《药品目录》中的甲类药品相符时，按甲类药品结算；如与甲类药品不符时，—9—按乙类药品结算。第二十条对使用纳入我市医疗保险的特药和国家谈判抗癌药治疗时，乙方应建立健全审批操作流程，严格按照《关于规范纳入我市医疗保险的特药和调整完善的门诊特殊病种管理的通知》（市社保发〔2018〕58号）和《关于将17种国家谈判抗癌药纳入医保支付管理的通知》（市社保发〔2018〕88号）审批管理。第二十一条使用国家组织药品集中采购中选品种，乙方应建立健全集中采购和使用药品管理制度，建立中选品种采购使用简易程序，畅通中选药品进院渠道，配备相应的工作人员，确保中选药品进入医院并优先使用。第二十二条报销范围内通用名相同商品名不同的药品，乙方应根据病情需要本着节约的原则，为参保人员使用价格较低的药品，不得因商品名不同而让参保人员自费使用。第五章信息管理第二十三条乙方应当指定部门及专人负责医疗保险信息管理，明确专职管理人员的工作职责，合理设置信息管理权限，甲方根据需要对乙方专职管理人员进行业务培训。第二十四条乙方应具备规范的医疗保险信息系统，保证信息系统符合甲方的技术和接口标准,院内信息系统与医保联网实时结算方式应为接口方式，并与甲方医疗保险信息系统有效—10—对接，满足甲方的信息安全管理要求，确保业务数据的安全、准确、完整、规范。第二十五条乙方应按甲方的要求传输参保人员就医信息和费用申报信息，确保传输的参保人员就诊、结算及其它相关信息均由信息系统自动生成，不得人为篡改作假；未经甲方批准，乙方不得擅自将不具备医保结算资格的分支机构或其他机构的医疗费用纳入申报结算范围。第二十六条乙方应建立医生（护理）工作站，保留医嘱（护理）工作记录的可追溯性。参保人员入院后，乙方应及时向甲方上传入院信息，发生符合医疗保险统筹基金支付的费用，乙方应挂账结算。因乙方原因造成参保人员全额垫付的，乙方须负责补挂账结算。第二十七条乙方对应用于医疗保险服务及管理的信息系统履行信息数据备份工作。第二十八条乙方应配合甲方开展与医疗保险服务及管理相关的信息系统建设工作，对于不配合开展信息建设的行为，甲方可终止服务协议。第二十九条在甲方开展监督检查工作中，乙方应当配合提供各项应用于医疗保险服务及管理的数据信息，甲方应严格执行信息保密制度。第三十条甲乙双方任何一方的信息系统出现故障，应及时通知对方，并启动应急预案，保障参保人员正常就医结算。—11—第六章费用结算第三十一条基本医疗保险特殊门诊费用结算标准如下表：项目名称统筹基金支付比例个人支付比例职工居民职工居民门诊特殊检查（治疗）CT70%/30%/SPECT心脏彩色B超核磁共振（MRI）电子胃镜宫腔镜结肠镜经颅彩色多普勒血管检查（TCD）动态心电图高压氧舱体外射频治疗前列腺肥大体外冲击波碎石64层及以上螺旋CT冠脉成像50%/50%/门诊白内障日间手术80%/20%/恶性肿瘤门诊放化疗70%60%30%40%慢性丙型肝炎门诊使用干扰素治疗70%60%30%40%强直性脊柱炎和类风湿关节炎门诊使用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白治疗70%60%30%40%血友病门诊使用凝血因子Ⅷ等、重组人凝血因子Ⅶa、重组人凝血因子Ⅸ治疗70%60%30%40%精神分裂症门诊使用帕利哌酮治疗70%60%30%40%慢性肾功能衰竭门诊血液透析90%60%10%40%1.城镇职工、居民门诊特殊病种治疗，乙方应建立健全审批操作流程，严格按照《关于印