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中毒与血液灌流中毒的血液净化治疗（病例分享）4第一节中毒概况中毒性疾病构成特点•药物中毒比例在城市大幅度上升•农村地区主要为农药中毒•海洛因、摇头丸等毒品中毒逐年上升•禁用杀鼠剂群体中毒事件多•有机溶剂职业性急性中毒事件发生频繁中毒的社会性特点•发生毫无预警•毒物作用迅速•危及范围大•带来社会不稳定因素•多种化学品混合作用•药物、有毒动植物、中药中毒•病因不能马上确定•事态的扩大不能很快控制1突发性2群体性3多元化4隐匿性急性中毒治疗原则治疗原则立即停止毒物接触清除体内尚未吸收的毒物促进已吸收毒物的排出特殊解毒药物的应用对症治疗传统内科治疗优点123对某些中毒患者有较好疗效简单、经济特效药物的应用传统内科治疗不足•绝大多数的毒物没有特效解毒剂•现场、转运过程中无法积极有效治疗•诊断明确前，无法针对性用药•未知或多种毒物混和中毒，治疗难度大•单纯药物治疗有时疗效不佳，见效慢•药物的毒副作用第二节血液净化治疗血液净化定义•把患者血液引出体外并通过一种血液净化装置，除去其中的致病物质（毒素），达到净化血液，治疗疾病的目的，这个过程即为血液净化服用剂量过大，血药浓度达到或超过致死量两种以上毒、药物中毒，或不清楚使用药物及毒物剂量，病情迅速进展，威胁生命病情进展恶化或出现意识障碍，呼吸抑制，低血压，低体温等机体对、药物清除功能障碍如出现严重肝、肾功能不全毒、药物物血液净化清除率高于内源性清除毒、药物对机体内环境有严重影响或明显延迟效应（甲醇、乙二醇、百草枯）血液净化治疗中毒的适应症作用迅速的毒物（如氯化物）毒物、药物的代谢清除率超过血液净化清除率时毒物、药物物已造成不可逆的损害（如百草枯中毒的后期）无严重毒性的药物（如对乙酰氨基酚、半胱胺）有特效解毒剂的毒物、药物血液净化治疗意义不大的情况急性中毒的血液净化模式分子吸附再循环系统（MARS）血液透析（HD）血浆置换（PE）血液灌流（HP）血液滤过（HF）净化模式中毒领域常用的血液净化模式弥散血液透析（HD）血液透析（HD）清除范围水溶性小分子物质和部分中分子量（分子量在500-1200D）的药物或毒物。临床应用甲醇、乙二醇、锂盐（绝对适应症）；尿素氮、肌酐、尿酸、水杨酸、2-4双氯苯氧酸、普鲁卡因酰胺、硼酸和硼酸盐、溴化物等（相对适应症）。中毒领域常用的血液净化模式对流血液滤过血液滤过（HF）清除范围一般分子量为小于3万-5万D的中小分子毒素。临床应用较少，曾有报道用于铁中毒、铅中毒等。中毒领域常用的血液净化模式补充液血浆置换血浆分离器废液抗凝剂血浆置换（PE）适应症原则上对存在血浆中的任何药物或毒物均可使用。清除范围主要清除分子质量大，蛋白结合率高分布容积小的物质，包括抗体、免疫复合物、冷凝蛋白、蛋白结合率高的药物或毒物。中毒领域常用的血液净化模式健帆灌流器血浆灌流（HP）清除范围中大分子脂溶性物质、与蛋白结合的毒素临床应用水溶性毒素：氨、乳酸盐、肌酐、尿素等脂溶性毒素：胆酸、芳香族氨基酸、胆红素、短及中链脂肪酸尤其可以清除：胆红素、胆酸、苯酚、假性神经递质、色氨酸等分子循环再吸附技术（MARS）小分子或水溶性毒物，血液透析好于血液灌流大分子或蛋白结合率高，血液灌流或血浆置换多种血液净化方法联合使用早期，足量如有条件，密切监测血药浓度血液净化清除毒物的原则第三节中毒与血液灌流HP指征1.急性药物、毒素中毒，特别是无特效解毒剂的中毒2.服药剂量超过了自身清除能力的30%3.摄入未知成分和数量的药物或毒物4.中毒患者患有肝病或肾病，估计有解毒或排泄功能障碍65.药物或毒物的血浓度已达致死剂量或虽未达到，但估计会继续吸收6.血液净化清除率高于内源性清除者7.药物、毒物对机体内环境有严重影响或有明显延迟效应不同类型毒物中毒生物毒素植物毒素中毒：木通、蘑菇中毒、乌头动物毒素中毒：鱼胆、河豚、蛇毒、蜂毒、蝎毒毒素一般作用机制复杂，毒物化学成分多种化学毒素药物中毒：安定、心血管药物等农药中毒：有机磷类、百草枯等体内毒素中毒：氨、尿素、胆红素等。毒素成分单一，部分有拮抗剂。可被血液灌流清除的毒物种类药物或毒物巴比妥类巴比妥、苯巴比妥、戊巴比妥、异戊巴比妥、庚巴比妥、司可巴比妥镇静催眠类导眠能、眠尔通、安眠酮、水合氯醛、鸦片类、苯海拉明、海洛因抗抑郁药苯妥英钠、奋乃静、安坦、安定、利眠灵、氯丙嗪、泰尔登、非那根、丙咪嗪、氯丙咪嗪等醇类甲醇、乙醇、异丙醇、乙二醇止痛药阿司匹林、水杨酸盐、甲基水杨酸、非那西丁抗生素青霉素、链霉素、四环素、卡那霉素、庆大霉素、氨苄青霉素、新霉素、万古霉素、磺胺类药物、氯霉素、多粘霉素、异烟肼、呋喃妥因、奎宁心血管药物洋地黄毒甙、地高辛、奎尼丁其他药物阿托品、酚类、氯喹、甲状腺素、类吗啡肽、硫氢酸盐、枸橼酸钾、四氯化碳、麦角胺、环磷酸胺、5-氟尿嘧啶、氨甲喋呤、樟脑、三氯乙烯卤化物溴化物、氯化物、碘化物、氟化物体内毒素氨、尿酸、胆红素、乳酸、胱氨酸、内毒素农药乐果、对硫磷、含氯杀虫剂金属砷、铜、钙、铅、汞等植物毒素白瓢蕈素、瓢蕈素、木通、蘑菇中毒、乌头动物毒素鱼胆、河豚、蛇毒、蜂毒、蝎毒血液灌流的时机实际应用中，中毒24小时内若患者生命体征仍然存在，结合综合辅助、支持处理，及时给予血液净化疗法，相当多的患者有救治成功的机会。接触毒物6小时内进行血液灌流效果最佳血液灌流的禁忌症•重要脏器的严重活动性出血或有全身出血倾向及医用抗凝药物禁忌者。•经积极扩容、升压药应用及全身辅助支持治疗，患者仍处于严重的低血压状态。•严重贫血、周围循环衰竭、严重心肺不全，严重全身感染等情况。•严重的血小板减少（低于30～50×109/L）或者伴有严重的血细胞减少。相对禁忌常用吸附剂的种类吸附材料广谱吸附材料特异性吸附材料合成树脂胆红素吸附剂活性炭内毒素吸附剂LDL吸附剂免疫吸附剂吸附材料吸附材料广谱吸附材料广谱吸附材料特异性吸附材料合成树脂胆红素吸附剂活性炭内毒素吸附剂LDL吸附剂免疫吸附剂广谱吸附剂的比较中性大孔吸附树脂活性炭比表面积900-1300m2/g600-1000m2/g孔径均一，13-15nm不均一吸附机理物理吸附物理吸附吸附谱相对特异性无选择性吸附物质中大分子或脂溶性高物质中小分子或水溶性物质应用范围解毒、重症肝炎、尿毒症解毒副作用小，对电解质无吸附，对血液有型成分仅有微量吸附对血液有型成分有吸附常见毒物结构吗啡可卡因多巴胺戊巴比妥安定毒鼠强血液灌流应用实例生物毒工业性毒物中毒毒品及体外循环戒毒疗法有机磷农药中毒除草剂中毒杀鼠剂中毒应用血液灌流（HP）的广泛应用大大提高了中毒的抢救成功率急性重症有机磷中毒特性：大多数难溶于水，易溶于有机溶剂。分子量：大小不一，多在200~300Da之间；甲胺磷141，敌敌畏220，乐果229，敌百虫256，一六〇五291毒理机制：有机磷酸酯基团与胆碱酯酶结合生成不易水解的磷酰化胆碱酯酶，失去水解乙酰胆碱的活性剧毒类•甲拌磷、内吸磷、对硫磷•甲基对硫磷、甲胺磷•敌敌畏、氧乐果、马拉氧磷•乐果、敌百虫、久效磷•马拉硫磷、辛硫磷等高毒类中毒类低毒类急性重症有机磷中毒四川大学华西第四医院试验结论：早期反复多次HP结合常规治疗可提高重度AOPP患者的临床疗效，降低病死率。阿托品总用量、氯解磷定总用量、入院48hAPACHEⅡ评分，HP1组、HP2组与非HP组比较更少，差异明显，P0.05；HP2组与HP1组比较更少，差异明显，P0.05杜宇,牟奕,赵立强.血液灌流治疗次数对重度急性有机磷农药中毒疗效和预后的影响[J].中国中西医结合急救杂志,2013,20(5):289-292.1次HP2次或2次以上HP急性重症有机磷中毒黄杨，尹文等.第四军医大学第一附属医院急诊科．血液灌流技术治疗急性重度有机磷杀虫剂中毒的疗效分析[J]．实用临床杂志，2009，12（9），15-16．第四军医大学第一附属医院研究显示：•HP组阿托品总用量和平均住院日显著低于对照组，既降低阿托品的毒副作用，又减少患者经济负担•HP对中毒导致的呼吸麻痹有较好疗效；理论上可推测HP组中间综合征发病率应低于对照组；降低患者死亡率•不同时间内HP对ChE活性变化提示：有机磷杀虫剂中毒的患者应争取在ChE老化前行HP，以中毒24小时内应用最好。分子量257.2Da，以阳离子形式存在，常用剂型为20%水溶液百草枯中毒的血液净化治疗毒性作用主要表现为组织细胞的氧化性损害，肺损伤最为突出，晚期可表现为肺间质纤维化C12H14Cl2N2324有机杂环类除草剂，易溶于水，酸性中性溶液中稳定，可被碱水解；成人致死量为20％水溶液5～15mL(20～40mg／kg)左右无特效解毒剂1百草枯中毒是最常见的农药中毒之一，在有些医院急诊科已成为继有机磷农药中毒之后第2位、死亡绝对数第1位的农药中毒类型尽早、积极采取措施清除进入体内的毒物是成功救治急性百草枯中毒患者的基础1.阻断毒物吸收（催吐、洗胃、导泻）•立即洗胃清水、肥皂水或1%~2%碳酸氢钠溶液，≥5L•吸附剂灌胃15%漂白土溶液（成人1000mL，儿童15mL/kg）活性炭（成人100g，儿童2g/kg）•导泻20%甘露醇250mL，硫酸镁60g等后续吸附及导泻治疗•后续口服漂白土•中药导泻（大黄、芒硝、甘草）药物防治肺损伤•糖皮质激素联合环磷酰胺原则：早期、适量、适当疗程参考方案：甲泼尼龙15mg/(kg•d)环磷酰胺10~15mg/(kg•d)酌情调整疗程•抗氧化剂•其他药物支持对症处理•疼痛症状明显者镇痛•限制氧疗给氧指征：PaO240mmHg或ARDS机械通气：为肺移植前患者延长生命•消化道烧伤严重禁食者，营养支持•防治感染：使用肾毒性小的抗生素促进毒物排出•血液净化方法：HP或HP+HD时机：尽早，中毒2~4h开始进行疗程：反复•补液利尿适当补液联合速尿静脉注射维持尿量[1~2mL/(kg•h)]1.阻断毒物吸收（催吐、洗胃、导泻）专家共识-百草枯中毒治疗原则后续吸附及导泻治疗2.促进毒物排出3.药物防治肺损伤4.支持对症处理病情监测（并发症、每日评估脏器功能、评估肺部影像）疗效评估调整方案百草枯的血液净化治疗HP在血中百草枯浓度低于0.2mg/l时仍有清除作用HP+HD联合使用可增加百草枯的清除率血液与肝、肾、心脏中的交换平衡——快速血液与肺的交换平衡——缓慢血液灌流(HP)和血液透析(HD)是目前清除血液循环中毒物的常用方法理论上，百草枯属水溶性、小分子物质，更适合于行HD，但由于百草枯自身肾脏清除率(170mL/min)远大于HD的毒物清除作用，建议HD只用于合并肾功能损伤的百草枯中毒患者。HP，虽尚缺乏循证医学证据，但其清除百草枯的作用已基本达成共识，推荐口服百草枯中毒后应尽快行HP，2~4h内开展者效果较好，可根据血液毒物浓度或口服量决定一次使用一个或多个灌流器，以后根据血液百草枯浓度决定是否再行HP或HD。由于血浆置换（PE）只对血浆蛋白结合率大于80％、分布容积小于0.2L/kg的毒物有清除作用，而百草枯在血浆中几乎呈游离状态，不建议将血浆置换应用于血中百草枯清除,而CVVH的作用尚需更多的临床资料加以验证尽早的血液灌流可提高严重百草枯中毒患者的存活率生存曲线：早期生存率优于晚期4h4h5h5h由于肺的主动摄取作用，通过清除血浆百草枯来减少其在肺内蓄积的时间窗非常短超过4h-5h后，清除血浆百草枯对减少其在肺内蓄积的作用微乎其微故超过4h-5h后，血液净化虽对急性期器官衰竭有益，但对后期呼吸衰竭无效，不能改变总死亡率结合毒物动力学对此结论的解释反复多次血液灌流，可有效降低血浆百草枯浓度，对抗反跳现象第一次灌流前第一次灌流后第二次灌流前反跳率Failureofcontinuousvenovenoushemofiltrationtopreve