结核

传染病的概念病原微生物感染人体所引起的具有传染性的疾病传染病传播必须同时具备三个基本环节传染源，传播途径，易感人群传染病的流行现状发达国家与发展中国家旧的传染病死灰复燃，新的传染病蠢蠢欲动损伤部位……入侵的部位有关的组织器官损伤性质……炎症损伤机理……直接损伤宿主细胞释放内毒素和外毒素宿主免疫反应引起组织损伤传染病的病理特点流行病学过去……“白色鼠疫”，“十痨九死”近20年……疫情加重现在……全球，中国目前，全球共有结核病人2000万，每年结核新增病例约800-1000万，死亡200-300万。非洲最多，亚洲和拉丁美洲次之。中国现有结核病患者500万人，八成患者生活在农村。近20年世界许多地区政策的疏忽，使结核防治系统遭到破坏甚至消灭；结核病和HIV的恶性联系从而使结核病暴涨；多种抗药性菌株MDS-TB的产生。定义：是由结核杆菌引起的一种慢性传染病。全身各器官均可受累，以肺结核多见，占80-90%。特征性的病变：组织内形成结核结节，伴有不同程度的干酪样坏死。病因及发病机理结核杆菌理化特性……细长略带弯曲专性需氧抗一般染料，抗酸染色阳性经呼吸道和消化道进入人体分型……牛型(M.bovis)人型(M.tuberculosis)卡介苗（CBG）……牛型灭毒活疫苗1907年，卡默德和介兰开始培养一株从患结核病牛的乳汁内分离出来的致病力甚强的结核菌。他们将该菌培养于含有牛胆汁的马铃薯培养基中，每隔3周移种一次，在培养移种过程中，用动物进行了200多次试验，整整耗费了13年的光阴。1921年，灭毒的活结核菌苗首次被应用于人类。抗酸染色:红色的为结核杆菌(图中箭头所示)ThisZiehl-Neelsenstaindemonstratesnumerousmycobacteriainlungtissue.Theclusteringofsomeofthesebacillireflectsthefactthattheyoccupiedandproliferatedinthecytoplasmofamacrophage,whichhassincebecomenecrotic.致病成分与致病力没有内毒素也没有外毒素。致病力与菌体含有的脂质，蛋白，多糖有关。这些成分帮助结核杆菌逃避巨噬细胞的杀伤，同时诱导迟发性超敏反应（DelayedHypersensitivity）引起组织的坏死。脂质磷脂…刺激单核细胞增生，抑制蛋白酶对组织的分解索状因子（cordfactor）…抑制白细胞的游走，引起慢性肉芽肿蜡脂D（waxD）…是一种佐剂，与菌体蛋白结合诱发变态反应蛋白质：结核杆菌有多种蛋白成分。其中一种叫做结核菌素，本身是无毒的，但与WaxD结合后能诱发机体产生变态反应。多糖类：引起中性白细胞浸润。发病机理免疫反应（Immunity）迟发性变态反应（Delayedhypersensitivity）发病机理南京医科大学病理学系第十四章传染病带菌微滴进入体内巨噬细胞非特异性杀菌Ag递呈给CD4+T细胞再次入侵淋巴因子释放巨噬细胞聚集肉芽肿免疫反应CD4+T细胞、巨噬细胞TGF、蛋白水解酶细胞坏死CD8+T细胞直接杀伤靶细胞干酪样迟发型变态反应免疫反应和变态反应免疫反应……巨噬细胞吞噬、杀灭细菌巨噬细胞集聚的肉芽肿形成变态反应……干酪样坏死坏死灶周围炎症渗出联系…两者伴行区别…防御与损伤；个体间有差异实质…都是T细胞介导的细胞免疫反应，抗原是细菌上的不同成分。Koch现象南京医科大学病理学系第十四章传染病结核杆菌初次豚鼠10~14天后局部肿胀、溃疡淋巴结肿大全身播散而亡3~6周前少量感染2~3天后局部浅表溃疡愈合存活（无淋巴结肿大和播散）Koch现象初感染再感染初感染（小儿）淋巴结肿大，隐性菌血症。如果免疫力低下，发展成原发性进行性肺结核再感染（成人）再感染局部组织反应剧烈，淋巴结多不肿大，也不易全身散播人豚鼠结核病的基本病理变化变质……干酪样坏死渗出……浆液和浆液纤维素性炎增生……结核结节三种病变常相伴存在，以某一种改变为主且可以相互转化。以哪一种为主与两组平衡有关：机体的抵抗力.Vs.结核杆菌的致病力immunity.Vs.Delayedhypersensitivity干酪样坏死（caseousnecrosis）：特征性病变，渗出性和增生性病变均可继发肉眼形态状似奶酪（质地松软，微黄）镜下为无定型物质。脂质来自破坏的结核杆菌和脂变的单核细胞干酪样坏死灶内是否含有结核杆菌？干酪样坏死的转归Atuberculosislungwithalargeareaofcaseousnecrosis.Thecaseousdebrisisyellow-whiteandcheesy.变质干酪样坏死低倍镜视野干酪样坏死结核结节(tubercle)巨噬细胞Macrophage类上皮细胞Epithelioidcell郎罕巨细胞Langhansgiantcell淋巴细胞Lymphocyts成纤维细胞Fibroblasts组成…结节中心常有干酪样坏死肉眼形态南京医科大学病理学学系第十四章传染病单个结节很小，肉眼不易看到，3—4个融合成大结节时才能看到融合结节境界清楚，粟粒大小，灰色透明，干酪样坏死时色微黄成纤维细胞类上皮细胞Langhansgiantcell淋巴细胞Langhansgiantcell淋巴细胞类上皮细胞成纤维细胞结核病基本病理变化的转归变质渗出增生愈复恶化愈复愈复恶化恶化完全吸收转向变质和增生纤维化、纤维包裹、钙化浸润、继发干酪样坏死≥纤维化、纤维包裹、钙化浸润、播散形成空洞原发性肺结核PrimaryPulmonaryTuberculosis继发性肺结核Secondary（Reactivation）PulmonaryTuberculosis原发性肺结核病……机体首次感染结核杆菌又称儿童型，初染型继发性肺结核病……机体再次感染结核杆菌又称成人型，再染型结核病中最常见的一种类型原发性肺结核病发病人群：儿童多见，初次感染者好发部位：肺上叶下部或右下叶上部，胸膜下1cm病理特征：原发综合征(PrimaryComplex)原发病灶，结核性淋巴管炎，肺门淋巴结结核临床特征：症状，体征，X线片（哑铃状阴影）95%症状轻微或无症状5%全身症状（倦怠、食欲减退、体重减轻、潮热、盗汗）南京医科大学病理学系第十四章传染病原发综合症模形图结核性淋巴管炎Primarypulmonarytuberculosis,Gohncomplex.Thegray-whiteparenchymalfocusisunderthepleurainthelowerpartoftheupperlobe.Hilarlymphnodeswithcaseationareseen.原发灶Gohn’s灶转归愈复……95%以上病例原发灶完全吸收，纤维化；纤维包裹、钙化恶化……少数抵抗力低下者原发灶和肺门淋巴结浸润干酪样坏死，空洞形成，播散…支气管（少见）淋巴道播散血道播散…粟粒性结核病南京医科大学病理学系第十四章传染病血管支气管受累淋巴结伴干酪样坏死，下箭头所指为一钙化点受累淋巴结结核杆菌血道淋巴道肺动脉，支气管动脉，颈部大静脉（上腔静脉）肺静脉肺肺肝脾骨髓脑……结核杆菌大量、迅速侵入血流少量侵入血流急性粟粒性结核病长期：慢性血行播散性结核病小部分潜伏下来肺外（肝、脾、骨髓）大部分被清除免疫力↓肺尖继发性肺结核病肺外结核病急性全身性粟粒性结核病：结核杆菌迅速进入肺静脉而由左心至全身各器官肉眼：大小，形态，分布一致的结节样病灶镜下：主要为增生性病变X线见多数圆形阴影临床上病情凶险，有严重的结核中毒症状急性肺粟粒性结核病：可为全身性粟粒性结核的一部分结核杆菌经肺动脉或邻近大静脉播散于两肺肉眼：大小均匀一致，灰白粟粒大结节X线见大量密度均匀，大小一致的细点状阴影临床除全身中毒症状外，有咳嗽，胸痛，呼吸困难，紫绀等南京医科大学病理学系第十四章传染病慢性全身粟粒性结核：急性期病程迁延3周以上结核杆菌少量反复多次进入血流病变性质，大小及新旧程度不一病程较长，成人多见无反应性结核病：条件：机体抵抗力极差，大量使用激素或免疫抑制剂症状：结核性败血症，发病剧烈，迅速死亡病检：全身各脏器无数小坏死灶，含大量结核菌，无细胞反应发病人群：多见于成人，又称再感染型结核病好发部位：最先在一侧或两侧肺尖部被检出发病机理：内源性再感染…Simon’s病灶L型菌未愈合的原发灶肺外结核病灶外源性再感染病理变化和临床表现复杂Secondarytuberculosis,however,tendstoproducemoredamagetothelungsthandoesprimarytuberculosis.继发性肺结核原发性肺结核病继发性肺结核病结核杆菌感染初次再次发病人群儿童成人特异性免疫力先无，病程中建立有病理特征原发性综合征病变多样,新旧病灶并存，局限起始病灶Gohn’s病灶肺尖部主要散播途径多为淋巴道或血道多为支气管病程短，大多自愈长，波动性临床和病理分型局灶性肺结核浸润型肺结核慢性纤维空洞型肺结核干酪样肺炎结核球结核性胸膜炎局灶性肺结核是结核早期病变,病灶多位于右肺尖镜下以增生性病变为主中央有干酪样坏死病人多无自觉症状,属非活动性肺结核转归……好…纤维化、钙化坏…免疫力低时发展为浸润型浸润型肺结核ProgressivePulmonaryTuberculosis临床最多见的肺结核病由局灶性肺结核发展而来病变以渗出为主，中央常见干酪样坏死病灶常位于锁骨下肺组织……“锁骨下浸润”有全身中毒现象,属活动性肺结核转归……好…纤维化，纤维包裹，钙化坏…干酪样坏死扩大，液化形成空洞干酪样肺炎浸润性肺结核南京医科大学病理学系第十四章传染病合理治疗可被吸收干酪样坏死物液化排出形成空洞空洞纤维组织增生愈合空洞慢性化干酪样坏死物含有结核杆菌形成干酪样肺炎浸润型肺结核形成空洞慢性纤维空洞型肺结核CavitaryFibrocaseousTuberculosis由浸润性肺结核发展来结核病的重要传染源……“开放性肺结核”肉眼表现：同侧或对侧肺见新旧不一，大小不等，上旧下新，相互交杂的结核病灶镜下洞壁分三层内层为干酪样坏死物，内含大量结核杆菌中层为结核性肉芽组织外层为纤维结缔组织转归……好…纤维化愈合开放性愈合：洞壁纤维化，支气管上皮覆盖内表面，引流支气管堵塞坏…干酪样肺炎排出物中有大量细菌，通过气道向同侧肺的其他部分或上气道传播；通过淋巴循环向对侧肺播散可引起一叶或多叶，甚至双侧肺的结核病变，包括独立小结节，伴干酪样坏死的结核结节，大片的干酪样坏死干酪样坏死灶引流支气管空洞干酪样坏死物结核性肉芽组织纤维结缔组织慢性纤维空洞性结核的并发症硬化型肺结核咯血气胸或脓气胸喉结核，肠结核肺脓肿Atuberculouscavityisfilledwithfreshbloodwhichisaconsequenceofgranulomatouserosionthroughthewallofalargebloodvesselwithruptureofthevessel.Thecavityommunicateswithabronchus.空洞支气管干酪样肺炎（奔马痨,百日痨）TuberculousBronchopneumonia由浸润型进展而来或空洞播散而来。见于免疫力极差，变态反应过高的患者。广泛干酪样坏死和结核性渗出，往往不能形成典型的结核结节。严重的全身中毒症状,病情凶险,预后最差。GallopingConsumptionTuberculouspneumonia:Thislobeisextensivelyconsolidated,duetowidespreadinfectionofairspaces(bronchiolesandalveoli)b