肺结核

肺结核(pulmonarytuberculosis)概述–定义结核病是结核分支杆菌感染引起的慢性呼吸道传染病。概述•传染源:排菌病人传播途径:呼吸道传播咳嗽含菌微滴核吐痰含菌尘土流行病学(epidemiology)全世界结核病人约2000万，我国Tb病人数居世界第2位每年因结合病死亡人数约200-300万/年由于AID/HIV流行,多耐药Tb菌及患病人数迅速增多。WHO1993年宣布:“全球结核病处于紧急状态”1998年再次提出:“遏制结核病行动刻不容缓”流行病学我国2000年流行病调查资料：患病率0.367%（367/10万）菌阳患病率0.16%(160/10万)涂阳死亡（1999年）13万/年Tb菌耐药率全国传染源200万全国活动Tb500万0.122%(122/10万)全国约有150万相当于其他传染病死亡人数总和的2倍初始耐药18.6%初始耐多药7.6%获得性耐药46.5%获得性耐多药17.1%一、病因-结核杆菌涂片抗酸染色阳性——又称抗酸杆菌生长缓慢，培养需2-8周才长出菌落Tuberclebacillus•人型为主要致病菌，牛型目前很少见，主要通过饮用未消毒的牛乳引起肠道结核。一、病因-结核杆菌结核杆菌分型：人型、牛型、鼠型•痰涂片抗酸染色（+）菌---约5%为其他非典型分支杆菌湖南调查：人型82.3%牛型13.1%非典型分支杆菌4.6%一、病因-结核杆菌一、病因-结核杆菌灭菌方法烈日曝晒2h70%酒精2min紫外线30min煮沸5min5～12%来苏水24h痰吐于纸上烧掉是最简便方法二、结核病发生、发展•人感染结核杆菌后是否会发病？取决于入侵结核菌的数量、毒力机体免疫力和变态反应高低二、结核病发生、发展•1.原发感染——原发性肺结核(primarytuberculosis)初次感染发病---多为小孩---缺乏免疫力、变态反应---反应轻、短暂Tb菌易沿淋巴、血行播散。二、结核病发生、发展结核病免疫主要是细胞免疫，表现为淋巴细胞致敏和细胞吞噬作用增强。2.结核病免疫和迟发性变态反应结核病免疫•致敏淋巴细胞→淋巴因子→CD4+T淋巴细胞分化为Th1→激活巨噬细胞→巨噬细胞聚集→吞噬杀灭细菌（细胞变大、扁平成类上皮细胞和郎罕氏细胞）→巨噬细胞分泌IL1、IL6、TNF→周围淋巴细胞聚集→结核结节→病变局限化变态反应•结核菌再次侵入具有变态反应的人可引起：强烈灶反应――渗出、干酪坏死全身反应――Tb中毒症状其他表现――多发关节炎、皮肤结节红斑、疱疹角膜炎机体对结核菌或其代谢产物(结核蛋白)发生Ⅳ型（迟发型）变态反应。变态反应Koch现象（机体对结核杆菌再感染和初感染表现出不同反应的现象）Tb菌10~14D2~3D初感染再感染局部红肿、溃烂鼠全身播散死亡（无免疫力）浅表溃烂愈合(无播散)(具有免疫力)Tb菌鼠局部红肿、二、结核病发生、发展•3.继发肺结核受过Tb菌感染成年人病灶反应强烈(干酪、坏死、空洞)Tb菌一般不沿淋巴、血行播散具有免疫力、变态反应三、病理改变•1.渗出白细胞浸润、组织充血、水肿三、病理改变•2、增生大单核巨噬细胞吞噬Tb菌→类上皮细胞、郞汉斯细胞、周围淋巴细胞聚集→结核结节epithelioidcellsLanghansgiantcellsLymphocytesfibroblastcells三、病理改变tubercle三、病理改变•3、干酪坏死菌量多，毒力强或变态反应过强→干酪坏死→空洞形成Caseation起病缓慢，（轻者可无症状）四、临床表现•结核中毒症状午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、月经不调、闭经呼吸道症状咳嗽、咳痰、咯血（1/2～1/3）、胸痛，重者可出现呼吸困难症状炎性病灶毛细血管扩张；小血管损伤或来自空洞内的血管病破裂；硬结钙化机械损伤血管；结核性支气管扩张。咯血原因病变范围小、深---无体征病变范围大,浸润性肺结核或干酪肺炎---实变征慢性纤维空洞性肺结核---类似实变征（实变征+胸廓畸形+气管移位）体征无特异性，多在上肺部(好发:双上肺尖后段、下叶背段)四、临床表现体征五、诊断•（一）诊断方法（二）诊断程序（三）临床分型及诊断要点（四）肺结核诊断记录方法（一）诊断方法病史和临床表现:结核中毒症状、诊断治疗经过、肺结核接触史影像学检查:可早期发现病灶,可了解病变部位、范围、性质、发展情况及疗效判断。痰菌检查:诊断结核最可靠依据。阳性可确诊,提示开放性结核,具有传染性。（一）诊断方法结核菌素试验：试验人体对结核的Ⅳ型变态反应其他实验室检查：Blood-R、ESR、Tb-IgG、IgM纤维支气管镜：主要用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断。肺活检、刷检、灌洗诊断方法-X线特点浸润病灶云雾状、淡薄、边缘模糊阴影干酪病灶密度较高、浓密不一诊断方法-X线特点空洞病灶出现透光区诊断方法-X线特点纤维钙化、硬结病灶斑点条索状、结节状、密度高、边缘清楚诊断方法-X线特点病变常在上肺部，多种不同性质病变混合存在，时间长。诊断方法-X线特点反复多次检查（3次）涂片抗酸染色：5000~10000条/ml集菌：＜10000条/ml培养：生长慢，4-6周动物接种：豚鼠PCR-Tb-DNA诊断方法--痰菌检查OT（oldtuberculin）——结核菌代谢产物粗提取剂，主要含结核蛋白PPD（PurifiedProteinDerivative）提纯的结核蛋白衍生物常用浓度：OT5IU0.1mlPPD1:10000诊断方法-结核菌素试验•判断标准：48-72h看皮肤硬结直径（横径+纵径/2）5mm（—）5－9mm弱阳性（+）10-19mm阳性（++）20+mm或皮肤水泡、淋巴管炎强阳性（+++）结核菌素试验结核菌素试验•临床意义：5IU阳性,成年人表示曾受结核菌感染,不一定患病,(我国成年人70+%阳性)＜3岁儿童,提示有活动性结核高稀释度(1IU)强阳性(+++),代表有活动结核5IU(－),一周后重复(增强)试验仍(－)或100IU(－)大多可除外结核感染。结核菌素试验•临床意义：下列情况可出现结核菌素试验阴性：①受结核菌感染小于四周②重症结核病或严重营养不良③使用免疫抑制剂（激素时）④免疫缺陷（淋巴廇白血病，HIV、结核病等）诊断方法-实验室检查血象：一般正常，淋巴分类↑，Ⅱ型WBC可↑或↓血沉：上升提示活动性，正常者不能排除活动性结核抗体检测（Tb-IgG、IgM）（二）诊断程序•（1）可疑症状者筛选：痰菌及x线检查（2）x线异常阴影：系统检查，确定是否为肺结核（3）确定有无活动性结核：x线是否有炎性成分，有无症状（4）是否排菌：查痰•1998年中华结核病分会，结核病分型：1：原发型肺结核2：血行播散型肺结核3：继发型肺结核4：结核性胸膜炎5：肺外结核（三）临床分型及诊断要点1.原发型肺结核（Primarytuberculosis）包括原发综合征、支气管淋巴结结核；哑铃征2.血行播散型肺结核急性粟粒性肺结核亚急性血行播散性肺结核慢性血行播散性肺结核急性粟粒性肺结核（Miliarytuberculosis）亚急性血源播散性肺结核3.继发型肺结核（Postprimarytuberculosis）以浸润病灶、干酪肺炎、纤维空洞、结核病、纤维硬结钙化为主病变。包括浸润型肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪性肺炎、慢性纤维空洞性肺结核右上肺浸润性肺结核右上肺空洞性肺结核右中肺结核球右上肺干酪性肺炎慢性纤维空洞性肺结核5.肺外结核以感染器官命名（肠、肝、肾、骨、脑膜结核等）肠结核另：菌阴肺结核•1.典型结核症状x线表现2.抗结核治疗有效3.临床排除其它非结核疾病4.PPD强（＋）、Tb－抗体（＋）5.PCR和探针检测（＋）诊断标准诊断标准•6.肺外组织病理证实Tb7.BAC液检出抗酸菌8.支气管或肺组织病检（＋）具备1-6中三项，或7-8中一项可确诊。菌阴肺结核五、诊断•（一）诊断方法（二）诊断程序（三）临床分型及诊断要点（四）肺结核诊断记录方法（四）肺结核诊断记录方法病变部位、范围:以二、四前肋内端下缘作水平线，将肺分为上、中、下肺野。痰菌结果涂（+）（－），集（+）（－），培（+）（－），未查，无痰化疗史初治：既往未用抗结核前治疗，或用药时间＜1月新发病例。复治：既往抗结核1月以上新发病例、复发病例、初治失败病例（四）肺结核诊断记录方法记录举例：继发型肺结核双上涂（＋）复治（四）肺结核诊断记录方法六、鉴别诊断慢性支气管炎支气管扩张肺炎肺脓肿肺癌淋巴瘤结节病发热病（伤寒、败血症、白血病）七、治疗化学治疗对症治疗手术治疗化疗治疗适应症：活动性肺结核原则：早期、联用、适量、规律、全程。目的（作用）：杀菌、灭菌、防止耐药菌产生。化疗药物首选——INH（异烟肼H）、RFP（利福平R）、SM（链霉素S）、EMB（乙胺丁醇E）、PAS（对氨水杨酸钠P）、Tb1（氨硫脲）次选药——PZA（吡嗪酰胺Z）、KM（卡那K）、1314TH、1321TH（乙、丙硫异菸胺）、CPM（卷须霉素）、环丙、氧氟、司帕沙星化疗药物杀菌剂：血药浓度达到mic10倍为杀菌剂INH、RFP——对细胞内外、生长或近乎静止Tb菌均可杀灭（全杀菌剂）SM——对细胞外Tb菌有杀灭作用PZA——对细胞内Tb菌有杀灭作用抑菌剂：EMB、PSA等半杀菌剂化疗药物毒副作用神经系统：消化道反应：RFP、PZA、PAS肝脏损害：INH、RFP、PZA肾脏损害：SM、KM炎）、SM、KM（前庭、听神经）INH（神经炎）、EMB（视神经•不同药物对不同代谢及部位菌群疗效：A群快速繁殖量多――INH、RFP、SM有效（INH＞SM＞RFP＞EMB）B群细胞内半静止――PZA易杀灭（PZA＞RFP＞INH）C群半静止，偶然繁殖（短暂间歇）――RFP可杀灭（RFP＞INH）D群休眠菌，量少，无致病力――细胞逐渐吞噬杀死，药物无效化疗药物给药方法与疗效顿服：血药高举浓度比长时间持续低浓度好，主张日用量一次顿服。间歇给药化疗（间歇疗法）药物接触时间延缓生长时间每周给药次数剂量SM6h8-10天1-20.75-1.0RFP6h2-3天1-20.6-0.9INA24h5-10天1-20.6-0.8EMB24h5-10天11.5-2.0PZA24h1-7天12.0-3.0B21TH24h1-7天20.75-1.0Tb124h不延缓生长每周给药2-3次疗效与每日给药相似。板式组合药与复合固定剂量组合药：简单、方便、剂量不易错。板式组合药：将几种药每日剂量组合放入一个泡眼板上顿服；复合固定剂量组合药：将几种合并为一片（胶束），如卫非特（rifater）、卫非乎150（rofomaj150）、卫非宁300。给药方法与疗效化疗方法与方案初治：选用一线药（INH+RFP+SM）复治：一般选用以前未用过或少用的（或曾规则联用过有效）敏感药二种以上联用。（INH+1321TH+CPM+OF）化疗方法与方案常规疗法（标准疗法）：每日用药，疗程8~12月。INH+SM+PAS（2月）INH+PAS（10月）2HSP/10HP化疗方法与方案短程疗法：联用二种或二种以上杀菌剂组成高效杀菌力，疗程6～9月。2HSR/4~7HR2HSRZ／4～7HR2HRZ／4～7HRE化疗方法与方案两阶段疗法：把疗程分成两个阶段（基于间歇疗法基础上提出）开始1～3月每日给药……强化阶段以后每周二次间歇给药……巩固阶段2HRZE／7H2R2E2化疗方法与方案•目前我国规划的全程督导化疗方案每日用药间歇用药初治涂（＋）2HRZE/4HR2H3R3Z3/4H3R3初治涂（－）2HRZE/4HR2H3R3Z3/4H3R3