甲亢放射性碘综合治疗

2020/4/912020/4/92核素治疗是临床核医学的重要组成部分，是现代治疗学的一个重要分支。由于核素治疗具有安全、经济、疗效满意、并发症少、为患者乐于接受等优点，近年来发展迅速。核素治疗的项目涉及各个器官系统，几乎在临床各科均有应用。2020/4/93利用放射性核素发射出核射线进行治疗射线作用于组织细胞将其能量部分或全部交给组织，产生一系列电离辐射生物效应通过辐射能的直接和间接作用，使机体生物活性大分子的结构和性质遭受损害导致细胞繁殖能力丧失、代谢紊乱失调、细胞衰老或死亡2020/4/94一般情况下，正常细胞和病变细胞群体对核素的敏感性不同：细胞分裂活性越大所受的放射损伤越大对射线越敏感浓聚放射性核素能力越强因而射线在破坏或抑制病变组织的同时，对正常组织的损伤较轻微。2020/4/95¶1999年版西氏内科学（第20版）在论述Graves’病的治疗时指出，甲亢的“常见治疗模式是抗甲状腺药物或放射性碘治疗”“两者的选择依赖于疾病的病期和程度，病人所处的特殊状态，以及医生的爱好和经验”¶美国人喜用131I治疗甲亢。约70%的医生或病人首选131I治疗甲亢。¶欧洲人则偏好抗甲状腺药物治疗甲亢。¶1942年Hertz和Robertet首次用131I治疗甲亢。2020/4/96Graves’甲亢患者。Graves’甲亢伴房颤的患者。对抗甲状腺药物过敏，或抗甲状腺药物疗效差,或用抗甲状腺药物治疗后多次复发,或手术后复发的青少年Graves’甲亢患者。Graves’甲亢伴白细胞或血小板减少的患者。Graves’甲亢合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎摄碘率增高的患者。2020/4/97甲亢合并肝功能受损为何使用131I治疗？WBC下降明显，无法使用抗甲状腺药物治疗，抗甲状腺药物治疗会加重肝功能损害。较严重的甲亢单独使用抗甲状腺药物治疗效果欠佳，病情迁延不愈，不利于肝功能恢复。有些患者出现恶心、呕吐，无法长期口服抗甲状腺药物，而一次性口服131I，要容易得多。甲亢合并肝功能损害时手术风险增大，一般不宜采用手术治疗甲亢。只要在131I时密切观察，积极预防或治疗甲亢危象，往往会取得良好效果。2020/4/98妊娠和哺乳期患者。甲状腺对碘的有效半衰期(Teff)过短者。一般要求3天，2～3天慎用，2天者不宜使用必要时可使用碳酸锂200mgtid，可延长Teff约1倍。急性心肌梗死患者。严重肾功能障碍的患者。白细胞一般不低于3.0×109/L；血小板不低于5.0×1011/L。2020/4/99增生的甲状腺组织受到131I所发射的射线的照射而遭到破坏，使甲状腺激素生成减少、甲亢缓解或治愈。甲状腺具有高度选择性摄取131I的功能。甲亢病人甲状腺对摄取131I的高摄取率。131I发射的射线分支比为99%（90.4%为605keV、6.9%为333keV)，组织中的射程平均为1mm，最大为2.2mm，对甲状腺周围组织及甲状旁腺损害轻。2020/4/910治疗后2～4周甲状腺组织出现破坏性变化，如基质水肿、变性、急性血栓性或出血性脉管炎、上皮肿胀及空泡形成等。۞甲亢131I治疗后的组织学变化：治疗后2～3月甲状腺组织出现纤维组织增生、淋巴细胞浸润、小动脉变厚及透明样变、滤泡上皮脱落直至死亡。2020/4/911规检查血常规、肝肾功能、心电图、甲状腺激素及抗体测定、甲状腺摄碘率测定、甲状腺显像估重等。低碘饮食及药物准备2～4周；甲亢131I治疗前准备健康宣教，签定知情同意书。2020/4/912具体使用剂量可根据甲状腺摄碘率、甲状腺估重（甲状腺显像）、病情等因素，按经验公式加以计算。通常131I治疗甲亢使用8～10mci左右剂量。甲亢131I治疗给药剂量2020/4/913具体使用剂量可根据甲状腺摄碘率、甲状腺估重、病情等因素，按经验公式加以计算。计划甲状腺吸收剂量（Gy）×131ITp（d）×甲状腺重（g）×37131I治疗量（Bq）=————————————————————————————1.2×131ITeff（d）×甲状腺131I最高摄取率（%）按甲状腺吸收剂量计算:一般为60～80Gy(6000～15000rad)Tp………物理半衰期Teff……有效半衰期1.2为37KBq(1Ci)131I给予甲状腺组织的辐射吸收剂量（Gy）2020/4/914具体使用剂量可根据甲状腺摄碘率、甲状腺估重、病情等因素，按经验公式加以计算。计划每克甲状腺摄取131I活度（Bq或Ci）×甲状腺重（g）131I治疗量（Bq）=————————————————————————————甲状腺131I最高摄取率（%）按每克甲状腺摄取活度计算:一般为70～120Ci131I/g该公式假设Teff（有效半衰期）按5天计算；若Teff与此差别太大，可将计算结果乘以5/Teff加以矫正。2020/4/915具体使用剂量可根据甲状腺摄碘率、甲状腺估重、病情等因素，按经验公式加以计算。计划甲状腺吸收剂量（Gy）×甲状腺重（g）131I治疗量（Bq）=————————————————————————————96hr甲状腺131I摄取率（%）按甲状腺晚期摄取率计算:一般为96hr或192hr根据96hr或192hr的甲状腺摄取率所计算的治疗剂量与动力学方法测得的结果相关系数分别为0.97和0.99。2020/4/916®由于甲亢患者对放射性敏感性的个体差异，刻意追求对每个患者131I治疗的最佳给药剂量的目标通常是难以实现的。2020/4/91715mci剂量以下者，空腹顿服。服131I后2hr方可进食。甲亢131I治疗给药方法15mci剂量以上者，分两次空腹口服。两次间隔5～7天。通常131I治疗甲亢使用8～10mci左右剂量。2020/4/918低碘饮食。服131I后2hr方可进食。两周内忌食含碘食物、药物，一般不需用抗甲状腺药物。甲亢病情严重者，可于服131I2～4天后给服适当剂量的抗甲状腺药物4-6周，控制症状。甲亢131I治疗后处理2020/4/919注意休息。服131I后数天至数周，部分患者由于放射性甲状腺炎，有颈部发痒、疼痛等不适，应避免揉压甲状腺。服131I后一周内有时会出现乏力、纳差、恶心的轻微反应，经对症处理和休息后，数天内消失，无需特殊处理甲亢131I治疗后处理2020/4/920注意防护。服131I后72hr内，患者尿中可排出一定量的放射性，应避免尿液污染；多饮水可加速血中131I的排泄，减少全身的辐射剂量；服131I后两周内，体内存在少量放射性，应减少进入公共场所，注意与婴幼儿隔离；甲亢131I治疗后处理2020/4/921防止甲状腺危象。服131I后2～4周内，患者可出现甲亢症状加重，若遇诱因（感染、情绪激动等），可能发生甲状腺危象，危及生命。应及时发现并处理。甲亢131I治疗后处理2020/4/922定期复诊，观察甲状腺功能变化。服131I后应按规定时间复诊，观察病情变化，及时调整治疗措施。一旦出现甲低，应及时给予甲状腺素替代治疗。一般在一年内可按月或间月复诊；治愈者可每三年随访1次；未愈者可重复治疗。甲亢131I治疗后处理2020/4/923早期反应胃肠道反应乏力皮肤瘙痒甲状腺胀痛晚期反应粒细胞减低血小板减低肝肾功能受损甲状腺功能低下特殊情况甲状腺危象Grave’s眼病2020/4/924服131I后两周内出现反应称之为早期反应。少数患者可出现轻微反应，如：胃肠道反应（厌食、恶心、呕吐）、乏力、皮肤瘙痒、甲状腺局部胀痛等。这些症状常和个体敏感性有关，一般无需特殊处理，数天内可自行消失。症状稍重者可对症处理。2020/4/925服131I两周后出现的反应称之为晚期反应。粒细胞减低血小板减低肝肾功能受损甲状腺功能低下(甲低)2020/4/926131I治疗甲亢引起甲低？？131I治疗甲亢的最佳给药剂量甲亢复发发生甲低最佳治疗效果2020/4/927早发甲低亚临床甲低晚发甲低一过性甲低永久性甲低仅有TSH升高而无临床症状者称“亚临床甲低”2020/4/928在131I治疗一年内出现的甲低，称为早发甲低。在131I治疗一年后出现的甲低，称为晚发甲低。甲低症状在一段时间后可以自行消失者，称为一过性甲低。甲低症状持续存在，并需长期服用甲状腺素替代治疗者，称为永久性甲低。仅有血清TSH升高而无明显甲低临床症状者，称为亚临床甲低。2020/4/929早发甲低的发生率为5～10%。90%的早发甲低发生在治疗后2～5个月内，多数无症状或症状较轻。TSH＞45mIU/L的早发甲低，多会演变为永久性甲低。TSAb活性明显升高的早发甲低，大多为一过性甲低。2020/4/930早发甲低有甲低临床症状，且血清TT3、TT4降低、TSH增高者，可予甲状腺素片替代治疗直至缓解。在治疗后一年，停药4～6周观察，以排除暂时性甲低可能。2020/4/931“亚临床甲低”并不意味着即将发生临床甲低，而可以向两个相反的方向转变。大部分可长期维持甲状腺功能正常状态且无症状，无需特别处理。仅少部分转变为临床甲低，发生率为2～5%。2020/4/932晚发甲低通常是永久性的。若TSH＞45mIU/L的早发甲低多为永久性甲低。多数报道永久性甲低的发生率约为15%左右，最高的报道达52.1%。2020/4/933甲亢治疗后发生甲低与甲状腺细胞转换速度和甲状腺的增殖能力有关。而不是131I剂量。永久性甲低不同于早发甲低，它不是辐射的直接结果与自身免疫过程有关与甲亢的自然病程有关2020/4/934甲亢治疗后发生甲低国内外多年随访资料表明，多数报道131I治疗甲亢的永久性甲低的发生率为15%左右；永久性甲低的发生率以每年2%～3%的比例增加；最高可达50%。2020/4/935甲亢治疗后发生甲低永久性甲低并非131I治疗所特有，它也可出现于甲状腺次全切除术后或抗甲状腺药物治疗之后。还有人未经任何治疗也自发的出现永久性甲低。2020/4/936131I治疗甲亢后甲低的发生率作者例数131I治疗用量甲低发现率（%）随访时间（年）报道文献张鸣晓80平均6.7mci3.25中华内科杂志1963；11：351卢倜章80平均6.7mci2.43.5天津医药1965；7：52上海中山医院753～39.5mci2.710中华内科杂志1977；2：221首都医院211155.4～210.1μci/gm5.216中华内科杂志1977；2：228高友恭903.5～40.1mci5.613中华内科杂志1977；2：241王友真90149μci/gm5.19.6青海医学通讯1979；1：58赵佩琴507120μci/gm6.9中华核医学杂志1981;1:109徐竞英24532.223中华核医学杂志1982;2:193常御飙947100μci/gm25.913中华核医学杂志1983;3:114董惟誉37180～100μci/gm5.95中华核医学杂志1984;4:6WernerSC5256mci14.810BullNewYorkAcadMed1957;33:783ShelingGE431120μci/gm17平均2ArthIntMed1959;103:924SegalRL1603100μci/gm712AmJMed1964;31:354GreenM925平均700rad28.812BritMedJ1964;1:1005DunnJT1391弥漫性165μci/gm结节性201μci/gm26～4318NewEnglJMed1964;271:1037CevallosJL1023580μci/gm160μci/gm23.545.766NewEnglJMed1974;290:141HolmLE44736000～10000rad7226BritMedJ1982;1:63刘元庆141115.4924中华核医学杂志，1988，8(1):1772020