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姓名死亡日期公民身份证号码姓名与参保人关系公民身份证号码遗属签名：经办人：负责人：（参保人单位盖章）年月日因病或非因工死亡抚恤金申请表属因病或非因工死亡，本单位愿承担相关法律责任。遗属申请意见参保人单位意见注：参保人无工作单位的由其居住地或户籍地街道办事处、乡镇政府盖章。参保人属因病或非因工死亡，本人系法定继承人，现申请领取一次性抚恤金并愿承担相关法律责任。年月日
