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国内外研究的现状•－美国医疗研究机构发布ToErrisHuman研究报告：可避免之医疗错误高居十大死因之第七位。•－英、澳等各国所进行的医疗不良事件的比率约在2.9％/16.6％之间，平均10%即：平均每10个入院患者便有1个受医疗失误的影响，失误最终导致严重伤残甚至死亡。•－欧洲在一份新闻公报中指出：患者安全问题在世界各国均存在，发展中国家尤为严重，发展中国家至少有50％的医疗器械不安全。•—欧洲收到的伪劣药品报告中，有77％的案例发生在发展中国家。•—成千上万的患者接受错误治疗、输入不安全的血液以及服用伪劣药品而留下后遗症、伤残,甚至死亡。•—我国未准确记录医疗缺陷的数量，但按2004年入院患者6669万人推算。每年可能发生医疗不良事件至少有233万例。•—美国医学会发表的人类正在犯错误：构建更安全的保健系统一文中指出，医疗事故最常见的原因是用错药，在美国每年可引起7000例死亡。上海通过调查认为：在689条危险因素中：高危人群（平时毛躁，粗心大意的护士）占38.6％高危环节（护理中易出错的环节）占29.9％高危时段（交接班过程中等）占21.6％。•我国的护理安全工作多由护理部和各科护士长监督管理，缺乏专职机构。•管理制度不健全、职业道德教育薄弱、管理监督不得力等影响护理安全的组织管理因素是对患者安全的最大威胁。•国内目前还停留在对医务人员的思想素质强化上，最常用的方法是对实施错误活动的当事人“点名、谴责、惩罚”。护理安全管理国内研究的现状一、护理不良事件定义护理不良事件•伤害分事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡，住院时间延长或离院时仍带有某种程度失能。分为预防性不良事件和不可预防性事件。二、不良事件的分级标准不良事件的分级标准•0级事件在执行前被制止•Ⅰ级事件发生并已执行，但未造成伤害•Ⅱ级轻微伤害，生命体征无改变，需进一步观察及轻微处理•Ⅲ级中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步观察及简单处理•Ⅳ级重度伤害，生命体征明显改变需提升护理级别级紧急处理•Ⅴ级永久性功能丧失•Ⅵ级死亡•通过对护理不良事件回顾•54%为0级事件•36%为Ⅰ级事件•10%为Ⅱ级事件三、不良事件的类型•1、病人在住院期间发生跌倒，用药错误走失误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外•2、诊断或治疗失误导致患者出现严重的并发症，非正常死亡严重的功能障碍，住院时间延长或住院费用增加等医疗事件•3、严重药物不良反应或输血不良反应•4、因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来损害•5、因医务人员或陪护人员的原因给患者带来损害•6、严重的院内感染•7、门急诊保卫，信息等其他相关不良事件四、不良事件的主要表现•医嘱录入查对处理系统错误病历中医生医嘱有误护士核对时并未发现；医嘱处理中微机中、医嘱内容录入错误，执行后护•士未签名等••护理记录、手术患者交接记录单未填写；新入患者未在规定时间内完成首次护理记录；输血无两人核对签名。•用药错误医嘱为葡萄糖氯化钠注射液护士配制为葡萄糖注射液；口服药漏服、错服药或延时服药•患者跌倒，下肢骨折患者术后病情稳定，自行下床，家属在一旁未及时扶助；住院患者外出未告知医护人员，自行•回家后跌倒。•输血、输液不良反应，患者输新鲜冰冻血浆时出现头颈部及胸部瘙痒、皮疹；•液时出现心悸、寒战、高热。•物品交接不严，消毒及灭菌物品包送返科室有误护士清点物品不严谨丢失物品。•护理仪器，氧气瓶未挂空或满标志；雾化吸入器装置未按规定有效消毒处理。•标本留取采血量不足，致使重新采血，增加患者痛苦。•无菌消毒物品供应高压灭菌包未干燥而下发到使用科室；灭菌的物品过期放置。•患者评估术后患者手术切口情况观察不仔细，出现渗血情况未及时评估并采取有效措施；患者大便异常未及时评估告诉医生•护理操作不当输液渗漏，局部肿胀，并且未妥善安抚患者。•导尿管未妥善固定、安置。•皮肤损伤（包括压疮）晚期癌症患者有压疮危险，不愿配合翻身；术前患者备皮时明显的皮肤刮伤•临床护士锐器伤拔针后处理针头等锐利物品时、毁形时自伤，护生进入临床实习初期在整理针头时经验不足，发生锐•器伤，职业暴露比例增加。•其他远未做空气培养，护士接电话不及，等待时间较长。•查对制度不严在实际护理工作中出现的不良事件占有较高的比例。具体表现:只喊床号，不喊姓名；只看包装不看药名；只看字头不看字尾•盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定•对执行医嘱时间不严格•抢救时执行医嘱不及时•漏做药物过敏试验或做过过敏试验后，未及时观察结果，又重做者•药品管理混乱表现在几种药品混放•毒麻药品与一般药品混放•注射药品与口服药品混放•药品标签与内装药品不符•需冷藏药品未放冰箱保存用药差错—药名混淆•吗啡10mg/ml氢吗啡酮10mg/mlmorphinehydromorphone•剂量关系：10mg氢吗啡酮相当于60mg吗啡•2004年7月，69岁外伤患者10mg吗啡镇痛，护士误给氢吗啡酮10mg，患者死亡对策：护士站不存放氢吗啡酮药房采购2mg/支剂量培训，氢吗啡酮不是吗啡的异名用药差错—用法错误•苄星青霉素（混悬剂），应肌肉注射，医师处方静脉给药，造成组织坏死对策：警示，仅供肌内注射用药差错—用法错误•83岁患者服用地尔硫卓80mg缓释片•片形太大，自行嚼碎吞服•患者死亡对策:加贴标签：整片吞服，不得嚼碎用药差错—药品外观相似BRETHINE特布他林METHERGINE甲基麦角新碱用药差错—用法错误•83岁患者服用地尔硫卓80mg缓释片•片形太大，自行嚼碎吞服•患者死亡对策:加贴标签：整片吞服，不得嚼碎•不严格执行护理级别制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程不严格用药差错—用法错误•83岁患者服用地尔硫卓80mg缓释片•片形太大，自行嚼碎吞服•患者死亡对策:加贴标签：整片吞服，不得嚼碎•不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程不严格执行护理分级制度，表现：•不按时巡视病房•观察病情不仔细，护理措施不到位。•卧床病人翻身不及时造成褥疮。•护士让家属鼻饲造成窒息。•输液时忘记松止血带造成挤压综合症•静脉注射药液外渗引起局部坏死•手术因漏做皮肤准备或备皮划伤影响手术及检查•洗胃操作不当造成胃穿孔•给病人热敷时烫伤或冰敷造成冻伤•护士不严于职守，责任心不强表现在值夜班睡觉，离岗。•护士消极倦怠心里易引起护理不良事件发生由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大。临床护理教学的不规范带教老师工作不认真，责任心不强，没有做到放手不放眼。另外，实习生工作不积极主动，不遵守劳动纪律等。五、不良事件的原因分析错误为什么发生?护理错误发生的模式SituationalFactorsLatentFailureActiveFailureSafetyBarrierAccident•工作性质•工作环境•个人因素•病人因素•医疗体系•医院管理•工作环境•团队因素•人为错误•设备失常质量管控情境因素潜在失误诱发失误•医疗不良事件或医疗疏失是由一连串的失误所造成(乳酪理论)•大部分的医疗不良事件并非因为个人的疏忽或缺乏训练•75%的医疗问题來自系统的失误-Utah-ColoradoStudyThetruthis:用药错误的主要原因48.5%注意力分散17%经验不足15.2%过度疲劳•查对不严违反是护理不良事件发生的主要原因。•发错药，换错液体均为查对不严和违反操作规程引起的。•护士仅凭个人主观印象，只查对床号，未查对姓名。•同时拿两位患者的药张冠李戴。护理人力资源的配置不合理床护比例是否到位护士排班是否科学人员搭配是否合理•消极倦怠心理摇护士消极倦怠心理是引起护理不良事件的客观原因•护士辛勤工作没有得到社会尊重的和认可•经济收入、职称评定等方面不合理，不认•可护士的价值，使护士心理不平衡，造成护士的消极倦怠心理而易发生护理不良事件。•护士能力不足、缺乏工作经验“重点”护士如新上岗情绪化指数高的护士、带教的实习护士。•重点患者，如新入院患者、危重患者、大手术后患者。•重点时段，如交接班和节假日。•重点环节，患者管道管理、药品管理、护理并发症管理等环节是容易发生护理安全不良事件的“高危”人群。•职业暴露的锐器伤也多发生在刚进入临床的护士或护生。•管理层的因素管理制度不完善上级对下级的监控缺乏力度对护士教育培训不重视护理人力资源的配置不合理•管理制度不完善•制度不健全；•执行力度不够；•管理措施不到位。护理人力资源的配置不合理床护比例是否到位护士排班是否科学人员搭配是否合理对治愈的期望值过高不良心境自身素质二三一患者的因素护理告知中不规范行为工作责任心不强缺乏娴熟的专业技能缺乏有效的沟通交流缺乏以人为本服务理念2.护士自身的因素法律意识较淡薄自我保护意识淡薄临床护理教学的不规范六、不良事件防范措施同样9个字你想过吗？杜绝一个安全隐患，就是消除了上百次事故发生的可能！•对护理差错认识与举措美国医学会提倡：构建一个安全的卫生系统最大的挑战是改变理念：从指责犯错误的个体转变为视错误为促进安全性的机会。执行策略•以主动沟通方式确认病人•至少有两种以上辨识病人身份之方法細心、用心至少使用两种不同的确认方法，但不包括患者房间号和位置。姓名身份证号出生日期有条形码的手表带房间号√√√×√三不政策：1.不能只叫床号2.不能只叫称谓3.不能擅自移动手圈为提升病人安全辨认的完整性六诀方法：1.两种以上的辨认2.病人回答全名3.手圈资料正确4.回答处置名称5.确认无误才做6.輸血双人同行•目标•1.落实正确给药程序•2.保证病人用药安全•适用范围•适用各种给药方式。包括口服、舌下含服、肌肉注射、皮下注射、皮内注射、静脉注射、静脉输液、外用药、滴眼药、鼻腔用药、直肠及阴道给药的各种栓剂等。病人用药安全2用药差错报告制度•鼓励报告差错•非惩罚式经验分享•流程优化•产品缺陷修正•其他预防措施电子医嘱、自动化分装、打印标签、高危药品管理、人员培训、用药咨询…促进用药安全的关键策略•有效沟通—医患双向交流（治疗方案、不良反应），患者教育•用药记录—列出所有药物（不同医生处方、患者自我用药、保健品），相互作用•药师参与—监护用药全过程•双重核对—高危药品全程设置独立的核对highalertmedications.pdf•（一）目的•1.识别压疮的高危人群•2.防止住院病人院外带入的压疮扩大•3.积极治疗病人的压疮•4.病人及家属能够认识到压疮的危险因素，并配合采取积极的预防和治疗措施病人防压疮安全3安全策略•评估病人皮肤状况•施行预防压疮护理措施•目的•1.防止病人在住院期间发生跌倒•2.降低病人由于跌倒所引起的不良后果•3.教育病人及家属认识到跌倒的危害，并采取适当措施积极防范跌倒的发生•4.降低护理风险病人防跌倒4衡量要素1.评估患者的跌倒风险，采取相应的措施，减少跌倒风险，并减少由跌倒造成的伤害。2.当患者情况改变时（比如药物）再次评估患者。止痛药镇静药抗高血压药预防跌倒10知：1有服药、头暈、或要下床時先在床緣坐再由家属扶下來2需要协助時请按紅灯3地面弄湿请告知护理人員4请保持走道宽敞5床栏勿自行放下，并勿翻越6病患躁動、不安、意識不清請拉起床栏或約束保护7衣裤勿穿太大8穿防滑鞋、勿赤腳9保持燈光明亮10如厕时，須協助，请拉紅灯容易跌倒的危险因子：165岁以上2头暈、眩暈3曾有跌倒经验4步态不穩5贫血、姿勢性低血压6有中风史7意识障礙、睡眠障礙8手术后第一次下床9有服用镇静、利尿、降血压、降血糖等等药物10肢体功能障礙小.心.跌.倒一般防范措施•1.入院时向病人介绍医院的环境•2.病室及走廊安装扶手,拖地时设警示牌•厕所及浴室安装扶杆•3.病房、走廊地面使用防滑材料，行人通•道无障碍，照明适度。•4.必要时升起床档•5.拐杖等辅助工具放在病人可及处标准防范措施•1.病房及病人床头悬挂易跌倒的警示牌•2.病人活动时要有人陪伴，并保证病室呼叫系统通畅•3.保证病人鞋袜合适，可提供防滑鞋•4.降低床的高度，安装床档•5.按病人需求提供辅助工具•