疝的CT诊断思路及技巧

2020/4/91疝的CT诊断思路及技巧遵义市第一人民医院黄清2020/4/92腹部疝定义腹内脏器或组织通过腹膜/系膜正常或异常孔道/裂隙或腹壁薄弱处突出到其他解剖间隙通过正常的孔道通过自身薄弱区通过医源性裂隙经医源性薄弱区2020/4/932020/4/942020/4/952020/4/96腹股沟疝腹股沟疝—直疝—斜疝股疝并发症—腹痛—箝闭性—梗阻性—绞窄性2020/4/972020/4/982020/4/99腹股沟斜疝—最常见的腹部疝—腹腔内脏器经腹壁下动脉外侧的腹股沟内突出特点—经深环突出—穿腹股沟管—穿出浅环—可进入阴囊2020/4/9102020/4/9112020/4/912Amyand’s疝是指阑尾位于腹股沟斜疝疝囊内，阑尾可正常，也可因为压迫等原因导致阑尾炎。2020/4/913直疝—经Hesselbach三角突出—不进入阴囊2020/4/9142020/4/915股疝经腹股沟韧带下方、耻骨横筋膜附着处先天薄弱区突出女性较常见—女性骨盆宽大，致股管口扩张较腹股沟疝易嵌顿和绞窄2020/4/9162020/4/917腹股沟疝多发于老年男性，分为斜疝和直疝，斜疝经腹股沟管疝出，直疝从直疝三角疝出，两者可以腹壁下动脉为界区分。以腹壁下动脉为界在内侧者为直疝在外侧者为斜疝2020/4/9182020/4/9192020/4/920Litte’s疝包含有Meckel憩室的疝。梅克尔憩室(Meckelsdiverticulum)是在胚胎发育过程中，卵黄管退化不全所形成的回肠远端憩室。2020/4/921（2）前腹壁疝前腹壁疝—脐疝—肚周疝—上腹疝—下腹疝侧腹壁疝—半月线疝2020/4/922脐疝胎儿，由于脐环未闭锁可出现脐膨出成人，腹部不完全闭合肠管不完全疝成为Richter疝2020/4/923脐周疝2020/4/924上腹疝2020/4/925下腹疝2020/4/926半月线疝先天或获得性半月线周围横筋膜后层薄弱通过疝缺损处突出，其内为大肠或小肠及网膜2020/4/927（3）后腹壁疝/腰疝通过上腰三角或下腰三角的腰肌或筋膜（腹横筋膜或腰背部筋膜）缺损处疝出2020/4/9282020/4/929切口疝剖腹手术切口处发生的并发症多发生在正中或旁正中切口处腹膜外脂肪或大网膜突出缺损2020/4/930腹内疝腹部内容物通过腹膜或肠系膜突出到腹腔潜在腔隙临床症状间隙性、非特异性不同程度的恶心、腹胀、上腹不适、腹痛CT上特异征象及小肠位置异常可做出诊断2020/4/931Ghzhreman提出十二指肠旁疝（50%—55%）Winslow孔疝（6%—10%）肠系膜疝（8%—10%）盲肠周围疝（10%—15%）乙状结肠间疝（4%—8%）闭孔疝（4%）2020/4/932（1）十二指肠旁疝（PDH）结肠系膜下小肠局限性包绕典型症状—餐后疼痛伴强迫体位两种类型—左侧十二指肠旁疝（75%）—右侧十二指肠旁疝（25%）2020/4/933PDH的病理及解剖目前认为胚胎发育过程中肠系膜与后腹膜的融合有部分不全，在十二指肠空肠交界处的下方形成隐窝，致使小肠进入而发生疝。十二指肠旁隐窝（亦称Landzert隐窝），位于十二指肠旁壁（十二指肠旁壁是在十二指肠升部的左侧被肠系膜下静脉和左结肠动脉升支的腹后壁腹膜形成一游离向右的半月形皱襞）的后方，口向右方，成人出现率仅2%。其开口向右，上界为十二指肠空肠曲、胰腺下缘和左结肠动脉，右界为腹主动脉。疝囊向左侧深入，浅面为降结肠系膜，深面为左肾、输尿管及腰大肌。2020/4/934小肠系膜腹膜壁隐窝（亦称Waldeyer隐窝）位于十二指肠水平部下方，并向右深陷入小肠系膜的上部，口大，向左，口的前方有一由肠系膜上动脉引起的皱襞，成人出现率仅1%。肠管突入小肠系膜腹壁隐窝即形成右十二指肠旁疝。亦称右结肠系膜疝。其开口向左，上界为十二指肠，前界为肠系膜上血管，后界为腰椎，疝囊向右侧深入，浅面为升、横结肠，深面为右肾、输尿管、下腔静脉和腰大肌。2020/4/935左侧十二指肠旁疝通过十二指肠旁隐窝，进入降结肠系膜或远端横结肠系膜疝的游离缘包含肠系膜上静脉和左升结肠动脉2020/4/9362020/4/9372020/4/9382020/4/939右侧十二指肠旁疝通过小肠系膜腹膜壁隐窝进入升结肠系膜疝囊游离缘见SMA和右结肠静脉、升结肠系膜2020/4/9402020/4/9412020/4/942（2）Winslow孔疝Winslow孔又称网膜孔，是网膜囊的唯一孔道，其前方为肝十二指肠韧带，后方为覆盖下腔静脉的腹膜，上界为肝尾状叶，下界为十二指肠上部，一般可通过1—2横指。2020/4/9432020/4/944（3）肠系膜疝临床症状，急性小肠梗阻由于缺乏局限的疝囊，探查一组小肠和肠系膜血管异常至关重要影像表现—聚集的肠系膜血管位于疝囊入口—肠系膜主干移位2020/4/9452020/4/946（4）盲肠周围疝盲肠周围腹膜皱襞形成四个不同隐窝，回盲上、下隐窝、盲肠后隐窝，结肠旁沟回肠通过盲肠肠系膜缺损处、扩大的正常间隙等处疝入盲肠窝，多见于右侧盲肠旁沟临床症状：发作性下腹部剧烈疼痛影像表现位于后方和侧方扩张并固定的小肠2020/4/9472020/4/9483.膈疝膈肌纤维薄弱的两个小的三角间隙—突入胸腔水平—脊柱旁水平分类—裂孔疝—滑动疝或食管旁裂孔疝—侧疝，发生于前方称Morgagni疝；后方称Bochdalek疝2020/4/949Morgagni疝通过Morgagni孔的疝内容物—婴儿，肝—成人，肠系膜脂肪—婴儿和成人，肠管或胃常发生于右侧2020/4/950小结熟悉各种腹部疝的解剖基础掌握各种腹部疝的影像表现2020/4/951腹直肌鞘的前、后层在腹直肌外侧缘处愈合，形成半月状、凸向外侧的弧形腱性结构，即半月线2020/4/952上腰三角（亦称Petit'sstriangle）：的上界是第12肋骨和后下锯肌，内界为髂棘肌，外界为腹内斜肌上缘，其底为腹横肌筋膜。下腰三角的前界为腹外斜肌，后界为背阔肌的前缘，下界为髂骨嵴，底为腹内斜肌。临床上上腰三角疝发生率远高于下腰三角疝，因为上腰三角底部只有一层筋膜，下腰三角底部还有腹内斜肌保护。2020/4/953分为四型：I型：正常阑尾Ⅱ型：疝囊内急性阑尾炎Ⅲ型：急性阑尾炎合并腹膜炎Ⅳ型：急性阑尾炎合并其它腹部病变2020/4/954Richter疝：嵌顿的疝内容物仅为部分肠壁，系膜侧肠壁及其系膜未进入疝囊，肠管未完全梗阻，这种疝又称为肠管壁疝。