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行政区划代码（国标）□□-□□-□□卫生应急能力评估调查问卷（县级）填写人姓名：职务：联系电话：电子邮箱：单位名称：填写日期：审核人姓名：职务：联系电话：电子邮箱：单位名称：审核日期：单位公章问卷说明1.编制说明：本调查问卷根据《国家卫生和计划生育委员会办公厅关于印发卫生应急能力评估工作指导方案的通知》（卫办应急发〔2013〕24号）制定，是评估我国各县级卫生（计生）部门应急能力的工具。2.调查目的：了解目前我国各县级卫生（计生）部门卫生应急能力现状，寻找差距，发现不足，明确工作重点，以提升卫生应急能力。3.评价对象：各县级卫生（计生）部门卫生应急工作。4.填写人员：卫生（计生）行政部门卫生应急办公室负责人作为问卷填写人，组织及协调当地疾控部门、卫生监督部门、医疗机构等共同讨论填写问卷。5.审核人员：卫生（计生）行政部门主要领导或卫生应急分管领导为问卷审核人。6.填写方式：（1）单选题，请在每个问题后符合当地情况的选项处打“√”；（2）填空题，请在问题横线处填写。7.填写要求：要求填写情况属实，字迹清晰，无遗漏。问卷填写人和审核人要在问卷上签名，注明联系方式和日期，加盖单位公章。8.填写说明：（1）对于医疗机构卫生应急工作的评估，只抽取本级所属（管）的1所承担卫生应急任务的定点医疗机构（简称“医疗机构1”，下同）和1所综合性医疗机构进行考核（简称医疗机构2）。（2）若当地有鼠疫防控机构，也应进行评估，评估办法和评分标准同疾控中心，最终两者的平均分为疾控机构的最后得分。（3）如无特殊说明，本次评估均是对上一年度工作进行评估（如在2013年开展评估，评估内容是2012年1-12月份开展的相关工作）。1一、体系建设（一）政策保障1政府将卫生应急体系建设的重点内容纳入三个规划情况1.1是否纳入本级国民经济和社会发展规划？1.是2.否1.2是否纳入突发公共事件应急体系建设“十二五”规划？1.是2.否1.3是否纳入卫生事业发展“十二五”规划？1.是2.否2卫生行政部门“十二五”规划的制定和实施2.1是否制定本级“十二五”卫生应急体系建设和发展规划？1.是2.否2.2是否实施本级“十二五”卫生应急体系建设和发展规划？1.是2.否3卫生应急工作经费3.1政府是否将卫生应急常规工作经费列入本级财政年度预算？1.是2.否若是，政府本级卫生财政年度预算是：万元卫生应急常规工作经费是：万元3.2卫生行政部门是否能从政府得到指挥系统、应急队伍、培训基地、救援基地、装备储备等项目建设专项经费？1.是2.否3.3政府是否有可用于卫生应急工作的应急储备金？1.是2.否若是，可用于卫生应急工作的应急储备金额是：万元3.4政府是否在需要时及时向卫生部门追加经费？1.是2.否3.不适用（二）预案制定4政府的两大专项预案4.1政府是否编制本级《突发公共卫生事件应急预案》？1.是2.否4.2若是，是否在编制后5年内进行评估或修订？1.是2.否4.3政府是否编制本级《突发公共事件医疗卫生救援应急预案》？1.是2.否4.4若是，是否在编制后5年内进行评估或修订？1.是2.否5卫生行政部门的单项卫生应急预案5.1卫生行政部门是否编制本级部门单项卫生应急预案？1.是2.否5.2若是，预案种类是否与风险评估结果、当地实际需要相符？1.是2.否5.3是否制定本级预案管理制度？5.4是否在编制后5年内进行评估或修订？1.是2.否6本级是否有鼠疫防控机构？1.是2.否若无，以下关于鼠疫防控机构的问题均无需填写。7疾控中心的卫生应急预案7.1是否编制本单位卫生应急预案？1.是2.否7.2若是，是否符合工作需要？1是2.否7.3是否在编制后5年内进行评估或修订？1.是2.否若有鼠疫防控机构，其是否编制本单位卫生应急预案？1.是2.否若是，是否符合工作需要？1.是2.否是否在编制后5年内进行评估或修订？1.是2.否8疾控中心的卫生应急技术工作方案8.1是否编制卫生应急技术工作方案？1.是2.否8.2若是，是否符合工作需要？1.是2.否8.3是否在编制后5年内进行评估或修订？1.是2.否2若有鼠疫防控机构，其是否编制卫生应急技术工作方案？若是，是否符合工作需要？1.是2.否是否在编制后5年内进行评估或修订？1.是2.否9卫生监督机构的卫生应急预案9.1是否编制本单位卫生应急预案？1.是2.否9.2若是，是否符合工作需要？1.是2.否9.3是否在编制后5年内进行评估或修订？1.是2.否10卫生监督机构的卫生应急技术工作方案10.1卫生监督机构是否编制卫生应急技术工作方案？1.是2.否10.2若是，是否符合工作需要？1.是2.否10.3是否在编制后5年内进行评估或修订？1.是2.否11医疗机构1（名称：）的卫生应急预案11.1是否编制本单位卫生应急预案？1.是2.否11.2若是，是否符合工作需要？1.是2.否11.3是否在编制后5年内进行评估或修订？1.是2.否12医疗机构1的卫生应急技术工作方案12.1该机构是否编制卫生应急技术工作方案？1.是2.否12.2若是，是否符合工作需要？1.是2.否12.3是否在编制后5年内进行评估或修订？1.是2.否13医疗机构2（名称：）的卫生应急预案13.1是否编制本单位卫生应急预案？1.是2.否13.2若是，是否符合工作需要？1.是2.否13.3是否在编制后5年内进行评估或修订？1.是2.否14医疗机构2的卫生应急技术工作方案14.1是否编制卫生应急技术工作方案？1.是2.否14.2若是，是否符合工作需要？1.是2.否14.3是否在编制后5年内进行评估或修订？1.是2.否（三）法制建设15卫生行政部门是否开展卫生应急相关法律法规的宣贯工作？1.是2.否16卫生行政部门是否制订卫生应急工作规范（工作指南）？1.是2.否（四）体制建设17县级卫生行政部门的卫生应急办公17.1是否设立或指定部门负责卫生应急工作？1.是.2.否若是设立独立部门负责，则该部门名称是：该部门编制人员数：人（若未明确编制数量可不填，下同）卫生应急实际工作人员数：人若是指定其他部门负责，则该部门名称是：该部门卫生应急实际工作人员数：人17.2卫生应急的实际工作人员数量是否满足工作需要？1.是2.部分3.否17.3是否有独立的办公场所？1.是.2.否17.4设施设备是否能满足工作需要？1.是2.部分3.否17.5卫生应急相关工作制度是否健全？1.是2.部分3.否17.6卫生应急相关工作制度是否有效执行？1.是2.部分3.否318县级疾控中心的卫生应急办公室18.1是否设立或指定部门负责卫生应急工作？1.是.2.否若是设立独立部门负责，则该部门名称是：该部门编制人员数：人，卫生应急实际工作人员数：人若是指定其他部门负责，则该部门名称是：该部门卫生应急实际工作人员数：人18.2卫生应急的实际工作人员数量是否满足工作需要？1.是2.部分3.否18.3是否有独立的办公场所？1.是.2.否18.4设施设备是否能满足工作需要？1.是2.部分3.否18.5卫生应急相关工作制度是否健全？1.是2.部分3.否18.6卫生应急相关工作制度是否有效执行？1.是2.部分3.否若有县级鼠疫防控机构是否设立或指定部门负责卫生应急工作？1.是.2.否若是设立独立部门负责，则该部门名称是：该部门编制人员数：人，卫生应急实际工作人员数：人若是指定其他部门负责，则该部门名称是：该部门卫生应急实际工作人员数：人卫生应急的实际工作人员数量是否满足工作需要？1.是2.部分3.否是否有独立的办公场所？1.是.2.否设施设备是否能满足工作需要？1.是2.部分3.否卫生应急相关工作制度是否健全？1.是2.部分3.否卫生应急相关工作制度是否有效执行？1.是2.部分3.否19县级卫生监督机构的卫生应急部门19.1是否设立或指定部门负责卫生应急工作？1.是.2.否若是设立独立部门负责，则该部门名称是：该部门编制人员数：人，卫生应急实际工作人员数：人若是指定其他部门负责，则该部门名称是：该部门卫生应急实际工作人员数：人19.2卫生应急的实际工作人员数量是否满足工作需要？1.是2.部分3.否19.3是否有独立的办公场所？1.是.2.否19.4设施设备是否能满足工作需要？1.是2.部分3.否19.5卫生应急相关工作制度是否健全？1.是2.部分3.否19.6卫生应急相关工作制度是否有效执行？1.是2.部分3.否20县属（管）医疗机构1的卫生应急工作部门20.1是否设立或指定部门负责卫生应急工作？1.是.2.否若是设立独立部门负责，则该部门名称是：该部门编制人员数：人，卫生应急实际工作人员数：人若是指定其他部门负责，则该部门名称是：该部门卫生应急实际工作人员数：人20.2卫生应急的实际工作人员数量是否满足工作需要？1.是2.部分3.否20.3是否有独立的办公场所？1.是.2.否20.4设施设备是否能满足工作需要？1.是2.部分3.否20.5卫生应急相关工作制度是否健全？1.是2.部分3.否20.6卫生应急相关工作制度是否有效执行？1.是2.部分3.否421县属（管）医疗机构2的卫生应急工作部门21.1是否设立或指定部门负责卫生应急工作？1.是.2.否若是设立独立部门负责，则该部门名称是：该部门编制人员数：人，卫生应急实际工作人员数：人若是指定其他部门负责，则该部门名称是：该部门卫生应急实际工作人员数：人21.2卫生应急的实际工作人员数量是否满足工作需要？1.是2.部分3.否21.3是否有独立的办公场所？1.是.2.否21.4设施设备是否能满足工作需要？1.是2.部分3.否21.5卫生应急相关工作制度是否健全？1.是2.部分3.否21.6卫生应急相关工作制度是否有效执行？1.是2.部分3.否（五）机制建设22与本级政府其他相关部门的机制建设22.1卫生行政部门是否建立与本级政府其他相关部门的多部门合作机制、联防联控工作机制（包括与有关部门的单项合作机制）？1.是2.否若是，建立协作机制的部门有：22.2机制运行是否良好？1.是2.否23与毗邻地区政府卫生等部门的机制建设23.1卫生行政部门是否与毗邻地区政府卫生等部门建立区域合作机制？1.是2.否若是，建立合作机制的地区有：23.2机制运行是否良好？1.是2.否24与军队、武警等部门的机制建设24.1卫生行政部门是否与军队、武警等部门建立协作机制？1.是2.否24.2机制运行是否良好？1.是2.否（六）指挥决策25卫生行政部门的卫生应急指挥决策系统建设25.1是否完成本级卫生应急指挥决策系统及其决策辅助系统建设？1.是2.否25.2该系统是否具备监测预警、应急值守、信息沟通、指挥协调、专家研判、视频会商等基本功能？1.是2.部分3.否25.3该系统是否与政府指挥平台对接？.1.是2.部分3.否25.4该系统是否与本级医疗卫生机构联网？..1.是2.部分3.否5二、应急队伍（一）专家库26卫生应急专家库和专家咨询委员会26.1卫生行政部门是否建立本级卫生应急专家库？1.是2.否若是，卫生应急专家库人数：人26.2是否制定本级卫生应急专家库管理制度？1.是2.否26.3卫生行政部门是否建立卫生应急专家咨询委员会？1.是2.否若是，卫生应急专家咨询委员会人数：人26.4是否制定本级卫生应急专家咨询委员会管理制度？1.是2.否27专家构成27.1卫生应急专家库专家构成是否包含以下类型人员？应急管理1.是2.否突发急性传染病1.是2.否中毒处置1.是2.否核和辐射处置1.是2.否紧急医学救援1.是2.否心理救援1.是2.否27.2卫生行政部门是否对专家库的信息及时更新？1.是2.否27.3卫生应急专家咨询委员会专家构成是否包含以下类型人员？应急管理1.是2.否突发急性传染病1.是2.否中毒处置1.是2.否核和辐射处置1.是2.否紧急医学救援1.是2.否心理救援1.是2.否27.4卫生行政部门是否对委员会的信息及时更新？1.是2.否（二）应急队伍28卫生应急队伍建立28.1卫生行政部门是否组建卫生应急队伍？1.是2.否28.2卫生行政部门是否建立本级队伍成员资料库或成员单位名单？1.是2.否29卫生应