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姓名身份证明名称邮寄地址左上肢姓名联系地址医生签字：代理人签字：听力佩戴助听装置□是□否电话委托代理人信息左耳照片□器质性心脏病□癫痫□美尼尔氏症□眩晕□癔病□震颤麻痹□精神病□痴呆□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除右眼申请方式□本人申请[]委托代理申请身份证明名称号码红绿色盲□有□无号码视力档案编号运动功能障碍□有□无□是□否□是□否右耳申请/已具有的准驾车型代号躯干和颈部性别国籍本人如实申告□具有[√]不具有下列疾病或者情况联系电话（医疗机构章）年月日右上肢出生日期机动车驾驶人身体条件证明申请人信息申请人填报事项申告事项居民身份证右下肢申请人签字：广东省深圳市左下肢上肢医疗机构填写事项辨色力身高(cm)双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否能够自主坐立□是□否是否矫正下肢左眼申请机动车驾驶证的身体条件按照《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第111号）规定，申请机动车驾驶证的人，应当符合下列身体条件： 1、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车型的，身高为155厘米以上。申请中型客车准驾车型的，身高为150厘米以上； 2、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨电车或者有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0以上。申请其他准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表4.9以上； 3、辨色力：无红绿色盲； 4、听力：两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向。有听力障碍但佩戴助听设备能够达到以上条件的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证； 5、上肢：双手拇指健全，每只手其他手指必须有三指健全，肢体和手指运动功能正常。但手指末节残缺或者右手拇指缺失的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证； 6、下肢：双下肢健全且运动功能正常，不等长度不得大于5厘米。但左下肢缺失或者丧失运动功能的，可以申请小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证。右下肢、双下肢缺失或者丧失运动功能但能够自主坐立的，可以申请残疾人专用小型自动挡载客汽车准驾车型的机动车驾驶证； 7、躯干、颈部：无运动功能障碍。一、使用黑色、蓝色墨水笔，用中文填写，字体工整，不得涂改。二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。三、本表所设各栏均应认真填写，不得空项。其中，“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由本人填写；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由经办的医生填写并签字，对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度。“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。填表说明姓名邮寄地址固定电话移动电话填表说明二、吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除；三、提供虚假申请材料，以欺骗等不正当手段申领机动车驾驶证；四、被吊销机动车驾驶证未满两年；五、造成交通事故后逃逸被吊销机动车驾驶证；年月日申告的义务和内容肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病；申请人签字：联系电话33000916上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形。年月日机动车驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形：申请人及代理人对申请材料的真实有效性负责。一、器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响六、驾驶许可依法被撤销未满三年；代理人/监护人签字:联系地址深圳市福田区福田汽车站侧鹏峰驾校身份证明名称居民身份证□注销恢复七、机动车驾驶证被暂扣；八、法律和行政法规规定的其他不准申请的情形。□服兵役□出国（境）□其他申请方式□本人申请□监护人申请[√]委托鹏峰驾校代理申请委托代理人监护人信息代理人/监护人姓名身份证明号码申请业务种类属于持军警驾驶证、境外驾驶证申领的，还应填写所持驾驶证种类：□增加准驾车型准驾车型代号□超过有效期一年以上未换证被注销未满两年□未按规定提交体检证明被注销未满两年□证件损毁换证□转入换证□有效期满换证换证时无法提交居住、暂住证明原因：□达到规定年龄换证□自愿降低准驾车型换证申请的准驾车型代号□初次申领申请的准驾车型代号□延期换证□延期提交身体条件证明□信息变化换证□补证原因□丢失□其他□注销变更事项变更内容□本人申请□死亡□身体条件不适合□丧失民事行为能力□其他□持军警驾驶证申领□军队驾驶证□武警驾驶证□持境外驾驶证申领□香港驾驶证□澳门驾驶证□台湾驾驶证□外国驾驶证照片号码广东省深圳市电子信箱邮政编码518000性别身份证明名称居民身份证号码机动车驾驶证申请表受理岗签字签章档案编号出生日期国籍申请人信息一、使用黑色、蓝色墨水笔，用中文填写，字体工整，不得涂改；二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”；三、“申请人信息”中包含的各栏均应认真填写，不得空项。其中：1、“身份证明名称”，属于居民的，填写“居民身份证”或者“临时居民身份证”和证件号码，在暂住地居住的内地居民还要填写公安机关核发的居住、暂住证明名称和证明号码；属于香港、澳门特别行政区居民的，填写香港、澳门特别行政区“居民身份证”和证件号码；属于台湾地区居民的，填写“台湾居民来往大陆通行证”或者“中华人民共和国旅行证”和证件号码；属于华侨的，填写“中华人民共和国护照”和证件号码；属于外国人的，填写“护照”或者其他旅行证件的名称和证件号码；属于外国驻华使、领馆人员及国际组织驻华代表机构人员的，填写外交部核发的有效身份证件名称和证件号码。2、“邮寄地址”，填写可以通过邮寄送达的地址。3、“电子信箱”，填写接收电子邮件的地址，尚未申请电子信箱的可以不填写。四、“申请业务种类”中包含的各栏应当按照以下要求填写：1、属于申领机动车驾驶证的，在申领种类前的“□”内划“√”，填写申领栏中申请的“准驾车型代号”；属于持军队、武装警察部队机动车驾驶证、境外机动车驾驶证申领的，还应在相应驾驶证种类前的“□”内划“√”。2、属于换证、补证、注销、注销恢复、延期换证、延期提交身体条件证明业务的，先选择具体的业务种类，再选择原因，并在“□”内划“√”，对于换证时无法提交居住、暂住证明的填写原因。属于申请注销恢复业务的，填写申请的“准驾车型代号”。五、委托他人或者监护人代理的业务，由代理人或者监护人填写“申请方式”和“委托代理人监护人信息”栏。申请人、代理人或者监护人必须认真阅读“申告的义务和内容”，如实申告，并在“申请人签字”或者“代理人/监护人签字”栏内签名。