MRI检查申请单

安徽中医药大学第一附属医院影像中心安徽省中医院MRI检查申请单收费：编号：姓名：性别：年龄：科室：病区：床位：住院号：病史及体格检查：影像学及实验室检查：临床诊断：检查项目及目的部位：（请参考检查项目表确定检查项目，单侧检查请务必注明左右，最好能够明确提示检查目的）。申请医师：日期：20年月日注意事项：1.禁忌症：植入心脏起搏器、胰岛素泵等患者；2.增强检查需家属陪同并签署知情同意书；3.腹部及盆腔检查应禁食4小时以上，检查前一周未行胃肠钡餐检查；头颈部：颅脑MRI平扫/增强/弥散脑血管（MRA/MRV）平扫/增强颈部血管（MRA/MRV）平扫/增强垂体MRI平扫/增强内听道MRI平扫/增强眼眶MRI平扫/增强躯干部：纵膈MRI平扫/增强乳腺MRI平扫/增强上腹部MRI平扫/增强胰腺MRI平扫/增强肾脏/肾上腺MRI平扫/增强前列腺MRI平扫/增强子宫附件MRI平扫/增强盆腔MRI平扫/增强MRCP（磁共振胰胆管造影）MRU（磁共振泌尿系造影）脊柱：颈椎MRI平扫/增强颈胸段MRI平扫/增强胸腰段MRI平扫/增强胸椎MRI平扫/增强腰椎MRI平扫/增强腰骶椎MRI平扫/增强骨关节：骶髂关节MRI平扫/增强髋关节MRI平扫/增强膝关节MRI平扫（单/双）侧肩关节MRI平扫/增强（单/双）侧（肘/腕）关节MRI平扫/增强（单/双）侧（膝/踝）关节MRI平扫/增强（单/双）侧（手/足）关节MRI平扫/增强