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心脏起搏器植入指南美国心脏病学会(ACC)/美国心脏病协会(AHA)/美国心律协会(HRS)于2008年5月正式发布心脏节律异常的装置治疗指南,该指南是对2002年ACC/AHA/NASPE抗心律失常装置植入心脏起搏器指南的更新。指南包括心脏起搏器治疗适应证推荐和埋藏式自动除颤器(ICD)治疗推荐两个方面。1心脏起搏器治疗适应证推荐1．1窦房结功能异常症状性心动过缓和变时功能不全患者,临床治疗必须用药导致的有症状的窦房结功能异常者必须植入永久性心脏起搏器。在清醒时心率40次/min,有心动过缓的相关症状下,建议植入永久性心脏起搏器;无心动过缓的相关症状,不建议植入永久性心脏起搏器。无症状者不应植入起搏器。对有不能解释的晕厥患者,临床上或电生理检查发现显著的窦房结功能异常,应考虑植入永久性心脏起搏器。1．2成人获得性房室传导阻滞1．2．1任何解剖部位的Ⅲ度和严重Ⅱ度房室传导阻滞患者,在以下情况必须植入永久性心脏起搏器:(1)出现有症状(包括心力衰竭)的心动过缓,或房室传导阻滞导致的室性心律失常,或临床治疗必须用药导致有症状时;(2)清醒时窦性心律下无症状,记录到≥3s的心搏暂停,或40次/min的逸搏心律,或房室结水平以下的逸搏心律;(3)伴有无症状的房颤和心动过缓时,至少有1次心脏停搏时间≥5s;(4)房室结消融后患者;(5)心脏外科术后,无恢复的希望;(6)神经肌肉病。1．2．2以下情况推荐植入永久性心脏起搏器(1)任何阻滞部位的伴有症状的心动过缓的Ⅱ度房室传导阻滞,无症状的Ⅲ度房室传导阻滞平均心室率40次/min或40次/min,并伴有心脏增大(或左室功能异常)或阻滞在房室结以下;(2)无心肌缺血下运动时的Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞;(3)逸搏心律40次/min、无症状也无心脏扩大的永久性Ⅲ度房室传导阻滞,His束及以下的无症状Ⅱ度房室传导阻滞,伴有起搏器综合征表现或血流动力学异常的Ⅰ度或Ⅱ度房室传导阻滞,窄QRS波群的无症状的Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞。1．2．3以下情况不推荐植入永久性心脏起搏器(1)对神经肌肉病无症状的任何房室传导阻滞(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度),停药可改善的药物性房室传导阻滞;(2)无症状的Ⅰ度房室传导阻滞,在His束上或不知阻滞部位的Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞,可以恢复且不会再发生的房室传导阻滞。1．3慢性双分支传导阻滞双分支传导阻滞伴有:(1)严重Ⅱ度房室传导阻滞或间歇性Ⅲ度阻滞,或有Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞,或有交替性束支阻滞,应植入永久性心脏起搏器;(2)伴有晕厥而没有房室传导阻滞的证据,但除外其他原因特别是室速、电生理检查希氏束心室(HV)间期≥100ms的无症状者,电生理检查起搏诱导的非生理性His束下阻滞,建议植入永久性心脏起搏器;(3)神经肌肉病时不推荐植入永久性心脏起搏器;(4)没有房室传导阻滞或相关症状时,没有症状的Ⅰ度房室传导阻滞时,不应植入永久性心脏起搏器。1．4急性心肌梗死伴房室传导阻滞(1)ST段抬高心肌梗死,His-Purkinje系统的持续性Ⅱ度房室传导阻滞合并交替性束支阻滞或Ⅲ度房室传导阻滞;一过性严重Ⅱ度或Ⅲ度房室结下的房室传导阻滞并合并有束支阻滞;持续性并有症状的Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞,需植入永久性心脏起搏器。(2)房室结水平的持续性Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞,且没有相关症状,不建议植入永久性心脏起搏器。(3)以下情况不应植入永久性心脏起搏器:①房室传导正常的一过性房室传导阻滞;②孤立性左前分支传导阻滞伴有一过性房室传导阻滞;③新发现的束支传导阻滞或分支传导阻滞,没有房室传导阻滞证据;④无症状的持续性Ⅰ度房室传导阻滞伴束支传导阻滞或分支传导阻滞。1．5高敏感性颈动脉综合征和神经心源性晕厥自发性颈动脉刺激和颈动脉按压诱导的心室停搏时间3s导致的反复性晕厥,需植入永久性心脏起搏器。反复性晕厥,没有确切的颈动脉刺激事件,高敏感性心脏抑制反应心室停搏时间3s者,要考虑植入永久性心脏起搏器。伴有自发缓慢性心律失常,或直立倾斜检查时有症状的神经心源性晕厥不推荐植入永久性心脏起搏器。颈动脉窦刺激未出现高敏感性心脏抑制反应,包括没有相关症状,一些特殊体位或活动能避免血管迷走性晕厥时不需要植入永久性心脏起搏器。1．6心脏移植,神经肌肉病,睡眠呼吸暂停综合征,心脏结节病特殊情况1．6．1心脏移植患者,持续性或有症状的缓慢性心律失常且没有恢复希望者,应植入永久性心脏起搏器。心脏移植患者,恢复期或出院时相对缓慢性心律失常加重或再发生,没有缓慢性心律失常证据的晕厥,不推荐植入永久性心脏起搏器。1．6．2现已明确几种神经肌肉疾病,如肌强直性营养不良、埃-德二氏肌营养不良发展的进行性传导异常(包括完全房室传导阻滞),安装起搏器适应证同成人获得性房室传导阻滞。1．6．3现不能明确阻塞性睡眠呼吸暂停患者,经鼻连续正压呼吸机治疗依旧存在持续性缓慢心律失常是否需要植入永久性心脏起搏器。中枢性睡眠呼吸暂停,陈-施(Cheyne-Stokes)睡眠障碍性呼吸常在收缩功能不全性心力衰竭时出现。心脏再同步化起搏器(CRT)能减少中枢性睡眠呼吸暂停,改善患者生活质量。现认为睡眠障碍性呼吸的改善可能是CRT改善左室功能和血流动力学的结果,其改变了中枢性睡眠呼吸暂停的神经内分泌反射。1．6．4心脏结节病(Cardiacsarcoidosis)通常发生在20～40岁患者,结果导致各种类型的房室传导阻滞。1．7心动过速自动检测和起搏治疗预防心动过速目前射频消融是治疗室上速的首选治疗方案。心动过速的起搏治疗推荐仅限于导管消融和(或)药物治疗失败,或不能耐受药物副作用且反复发作的室上速患者,为Ⅱa类(证据级别C级)推荐。但不能用于旁道前传的室上速起搏治疗。目前心动过速自动检测和起搏治疗临床上已不采用。现一些双腔起搏器和双腔植入式心脏复律除颤器(DDD-ICD)有超速起搏终止室上速及房速的功能。长间歇依赖的室速伴或不伴长QT综合征(LQTS),应行永久性心脏起搏器植入治疗。LQTS高危者,推荐永久性心脏起搏器植入治疗。对窦房结功能异常合并有症状的药物治疗无效的阵发性房颤患者不推荐植入永久性心脏起搏器。对非LQTS者,频发室早而没有持续性室性心动过速(VT)或尖端扭转性VT者,不应永久起搏治疗。在没有其他起搏器植入适应证时,不推荐植入永久性心脏起搏器预防房颤。1．8肥厚型心肌病肥厚型心肌病患者有窦房结功能异常或房室传导阻滞需植入永久性心脏起搏器,适应证同窦房结功能异常和房室传导阻滞。药物治疗无效,静息或应激时流出道梗阻的肥厚型心肌病患者,不推荐植入永久性心脏起搏器,为Ⅱb类(证据级别A级)推荐。但有心源性猝死(SCD)风险(主要SCD风险:心脏骤停史、自发持续性VT、自发非持续性VT、SCD家族史、晕厥、左室厚度≥30mm、运动时血压反应异常;可能的SCD风险:房颤、心肌缺血、左室流出道梗阻、突变高危、强竞技性体力活动时)者应植入DDD-ICD。而对无症状或有症状但药物可控制者及没有左室流出道梗阻证据的肥厚型心肌病患者,禁止植入永久性心脏起搏器。1．9严重收缩功能不全性心力衰竭CRT治疗左室射血分数≤35%,QRS≥120ms,窦性心律,心功能分级(NYHA)Ⅲ级或理想药物治疗后能活动的NYHAⅣ级心力衰竭患者,应植入CRT或CRT-ICD,为I类(证据级别A级)推荐。左室射血分数≤35%、QRS≥120ms的房颤患者或经常需要心室起搏的NYHAⅢ级或理想药物治疗后能活动的NYHAⅣ级心力衰竭患者,推荐植入CRT或CRT-ICD,为Ⅱa类(证据级别B级)推荐。左室射血分数≤35%,NYHAⅠ或Ⅱ级,理想药物治疗的心力衰竭患者,预期心室起搏依赖,且已经植入永久性心脏起搏器和(或)ICD者,不建议再植入CRT,Ⅱb类(证据级别C级)推荐。无症状心力衰竭(左室射血分数降低)且无永久性心脏起搏器植入适应证者,慢性非心脏疾病导致身体状态和预期寿命受限情况下,不应植入CRT。1．10儿童、青少年、成年先天性心脏病患者植入永久性心脏起搏器治疗1．10．1儿童、青少年(19岁)、成年先天性心脏病患者在先天性或术后,起搏器植入指征包括:(1)有症状的窦性心动过缓;(2)慢快综合征;(3)严重Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞。其起搏器植入适应证同窦房结功能异常和房室传导阻滞。先天性心脏病患者术后,严重Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞至少持续7d以上没有恢复,或先天性Ⅲ度房室传导阻滞伴宽QRS逸搏心律(包括室性逸搏心律、心功能异常),应植入永久性心脏起搏器。对婴儿先天性Ⅲ度房室传导阻滞心室率55次/min,或先天性心脏病Ⅲ度房室传导阻滞心室率70次/min者,应植入永久性心脏起搏器。1．10．2抗心律失常药物导致的继发性窦性心动过缓;1岁后的先天性Ⅲ度房室传导阻滞(平均心率50次/min,心室停搏时间超过基础心动周期的2～3倍,或有相关症状的变时性功能异常)、先天性窦性心动过缓(平均静息心率40次/min,或心室停搏时间3s)、先天性心脏病窦性心动过缓或房室失同步导致血流动力学异常;先天性心脏病术后不能解释的晕厥,并有一过性完全心脏阻滞,建议植入永久性心脏起搏器(Ⅱa类推荐)。1．10．3先天性心脏病术后一过性Ⅲ度房室传导阻滞恢复到窦性心律合并双分支传导阻滞,儿童无症状的先天性房室传导阻滞,青少年有可接受的心室率窄QRS波群而心功能正常的Ⅲ度房室传导阻滞,先天性心脏病双室修复后心率40次/min或心室停搏时间3s的无症状窦性心动过缓者,不建议植入永久性心脏起搏器(Ⅱb类推荐)。2ICD推荐治疗2．1室颤或血流动力学不稳定的持续性VT,除外其他可逆原因,导致心脏骤停的存活者,必须植入ICD。指南对SCD的Ⅰ级预防提到更加显著位置,以下6种情况为植入ICD的Ⅰ类适应证:(1)有器质性心脏病者无论血流动力学是否稳定,但有自发持续性VT;(2)有晕厥史,电生理检查明确诱发血流动力学不稳定的持续性VT或室颤(VF);(3)心肌梗死40d后,左室射血分数≤35%,NYHAⅡ或Ⅲ级;(4)非缺血性扩张性心肌病,左室射血分数≤35%,NYHAⅡ或Ⅲ级;(5)心肌梗死前有左室功能不全,心肌梗死40d后,左室射血分数≤30%,NYHAⅠ级;(6)心肌梗死后,左室射血分数≤40%,非持续性VT或电生理检查诱发出VF或持续性VT。2．2对以下情况建议植入ICD(1)非缺血性扩张性心肌病,显著左室功能异常,不能解释的晕厥,持续性室速;(2)肥厚型心肌病患者有一项以上主要SCD危险因素(见118);(3)致心律失常性右室发育不良/心肌病(ARVD/C)患者有一项主要的SCD危险因素(包括电生理检查诱发VT,心电监护的非持续性VT,男性,严重右室扩大,广泛右室受累,5岁,累及左室,有心脏骤停史,不能解释的晕厥);(4)LQTS患者在应用β-受体阻滞剂时出现晕厥和(或)室速;(5)在院外等待心脏移植的患者;(6)Brugada综合征有晕厥者,或有室速记录但未出现心脏骤停者;(7)儿茶酚胺敏感性室速患者,用β-受体阻滞剂后仍出现晕厥和(或)室速;(8)心脏结节病、巨细胞性心肌炎、南美洲锥虫病患者。2．3以下情况不推荐植入ICD(1)非缺血性扩张性心肌病,左室射血分数≤35%,NYHAⅠ级;(2)有SCD危险因素的LQTS;(3)有晕厥和严重器质性心脏病,侵入性和非侵入性检查不能找到原因;(4)有心源性猝死亲属的家族性心脏病患者;(5)左室非致密化不全者。2．4以下情况不应植入ICD(1)应该植入ICD但预期寿命短于1年者;(2)持续性室速或室颤不适宜ICD治疗者;(3)精神疾病患者;(4)没有条件行心脏移植,且药物难以控制的NYHAⅣ级心力衰竭患者;(5)不明原因晕厥既没有诱发室速也没有器质性心脏病者;(6)没有器质性心脏病的预激综合征,右室或左室流出道室速,特发性室速,束支折返性室速,导管消融或外科手术时诱发的室颤或室速;(7)没有器质性心脏病患者完全可逆病因导致的室速(如电解质失衡、药物或创伤)。