无锡市企业男职工配偶生育保险待遇申请表

无锡市企业男职工配偶生育保险待遇申请表申报单位（盖章）：男职工姓名社会保障号个人代码工作单位单位代码配偶姓名配偶身份证号码户口所在地准生证（生育证）号码独生子女证号码分娩时间新生儿出生证明编号接产医院生育情况1.顺产；2.难产；3.多胞胎胎。单位开户银行帐号配偶有无工作单位是否享受生育有关待遇配偶户口所在乡镇或街道（盖章）年月日男职工单位证明：单位（盖章）年月日审核意见：报销生育医疗费元。审核章经手人（盖章）年月日年月日注：1.生育出院后五个月内，由男职工所在单位向市社保中心填报本申请表（本表一式四份）。2.请携带：《生育证》或《准生证》或计生部门出具的证明（原件和复印件）；新生儿医学证明（原件和复印件）；结婚证（原件和复印件）；医疗费收据（原件）和费用清单；需要提供的其他资料。无锡市企业职工生育保险待遇申请表申报单位（盖章）：单位代码：姓名社会保障号个人代码出生年月准生证（生育证）号码独生子女证号码分娩时间新生儿出生证明编号流产证明编号接产医院生育情况1.顺产；2.难产(剖宫产）；3.多胞胎胎；4.流产3个月以内；3个月以上、7个月以内；7个月以上。产期起止日期。备注单位开户银行帐号申请报领以下生育保险待遇：1、生育津贴；2、生育医疗费；3、一次性营养费；4、因生育引起的疾病医疗费。申报单位意见经办人（盖章）年月日审核意见1．本人生育（流产）前十二个月社会保险月平均缴费工资为元；2.补偿生育津贴元；3.生育医疗费定额元；4.一次性营养费元；5.因生育引起疾病医疗费元。审核章经办人（盖章）年月日年月日注：1、生育或流产出院后五个月内，由所在单位向市社保中心填报本申请表（.本表一式四份）。2、请携带：《生育证》或（准生证）或计生部门出具的准生证明（原件和复印件）、新生儿出生医学证明（原件和复印件）、出生婴儿死亡医学证明或流产医学证明（原件和复印件）、门诊病历、出院小结、符合规定的缴费发票（原件）和费用清单；《独生子女证》（或户籍所在地计生部门的证明）和《身份证》复印件；产假期因生育引起疾病者，需提供疾病证明。